Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENEI HODOWLI LUB UTRZYMANIE PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ Podstawa prawna: art. 10, ust.1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 856 ze zm.), rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznanych za agresywne (Dz. U. Nr 77, poz. 687) Koronowo, dnia ................................................ ................................................. (imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy) .................................................. .................................................. (adres) .................................................. (nr PESEL i nr dowodu osobistego lub REGON) Urząd Miejski w Koronowie WNIOSEK Proszę o wydanie zezwolenia na : □ prowadzenie hodowli □ utrzymanie psa (amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallirquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Resa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)** rasy uznawanej za agresywną: * - rodzaj zezwolenia wyraźnie zaznaczyć ** - właściwą rasę zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie Inne dane dotyczące psa: 1. Pochodzenie ………………………………………………………………………………………… 2. Wiek ………………………………………………………………………………………………... 3. Płeć …………………………………………………………………………………………………. 4. Ewentualny sposób trwałego oznakowania ………………………………………………………… 5. Miejsce utrzymania (adres) i warunki utrzymania (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane ogrodzenie wokół posesji – podać wysokość, inne zabezpieczenia - opis) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. …………………………………… Podpis wnioskodawcy