WYKAZ WYKONANYCH /wykonywanych/ USŁUG W ZAKRESIE

Załącznik nr 4 do SIWZ z dn. 28.03.2013 r
…..........................................................
/pieczęć Wykonawcy/
(wypełnić oddzielnie dla każdej wybranej części zamówienia)
WYKAZ WYKONANYCH /wykonywanych/ USŁUG W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO WYKAZANIA SPEŁNIENIA WARUNKU WIEDZY I DOŚWIADCZENIA
Nazwa części zamówienia : …....................................................................................................................................
/podać nazwę wybranej części zamówienia , określoną w SIWZ/
Lp
Doświadczenie wykonawcy z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy – w
tym okresie
Nazwa wykonanego lub
wykonywanego zamówienia
Ilość słuchaczy Wartość wykonanego lub
Data wykonania od – do
wykonywanego zamówienia ( m-c, rok)
Nazwa odbiorcy/ ów
Wykonane i wykonywane zamówienia muszą być tożsame lub odpowiadające w pełni swoim zakresem wybranej części zamówienia. Wykonawca winien dołączyć
dokumenty potwierdzające, realizację co najmniej trzech tożsamych działań i i uczestnictwem w każdym z nich co najmniej grupy dwunastu słuchaczy wparcia
indywidualnego oraz, że te usługi zostały wykonane należycie ( w załączeniu referencje).
….................................................................
/ miejscowość , data /
…..............................................................................
/podpis osoby, osób uprawnionych,
do reprezentowania firmy/