Karta_oceny_formalnej_biznesplanu
Transkrypt
Karta_oceny_formalnej_biznesplanu
KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO Projekt: „ Własny biznes szansą dla kobiet” nr RPWP.06.03.01-30-0173/15 w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 – 2020 Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie 6.3.1 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI Dane członka Komisji Oceny Wniosków: Imię: Nazwisko: Niniejszym oświadczam, że: 1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z wnioskodawcą lub jego zastępcami prawnymi. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego, 2. przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego, 3. nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego, 4. zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, 5. zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji, 6. zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. ............................................................ (miejscowość i data) ……….…………………… (podpis) A Wniosek 1 Czy wniosek jest wypełniony w języku polskim? 2 Czy wniosek wypełniony jest na obowiązującym wzorze? 3 Czy wszystkie wymagane rubryki wniosku są wypełnione? 4 Czy wniosek został złożony w wyznaczonym terminie? 5 Czy wniosek jest przedłożony w 2 egzemplarzach (oryginał plus kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem lub dwa oryginały)? 6 Czy wniosek stanowi odpowiedź na nabór (wpłynął w odpowiedzi na ogłoszenie o naborze)? 7 Czy realizacja przedsięwzięcia jest możliwa w okresie realizacji projektu? 8 Czy wniosek został podsiany przez uprawnioną osobę? 9 Czy kwota dofinansowania jest mniejsza bądź równa maksymalnej kwocie jednorazowej dotacji założonej w projekcie? TAK NIE DO NIE KOREKTY DOTYCZY UWAGI TAK NIE DO NIE KOREKTY DOTYCZY UWAGI 10 Czy siedziba planowanej działalności zlokalizowana jest na terenie województwa wielkopolskiego? B Załączniki 1 Czy wniosek zawiera wszystkie załączniki? 2 Czy załączniki zostały dostarczone w dwóch egzemplarzach? 3 Czy biznesplan jest zgodny z obowiązującym wzorem, jest złożony w dwóch egzemplarzach, jest podpisany przez osobę upoważnioną, jest parafowany na każdej stronie, ma wypełnione wszystkie wymagane pola, nie zawiera kardynalnych błędów? 4 Czy harmonogram rzeczowofinansowy jest zgodny z obowiązującym wzorem, jest złożony w dwóch egzemplarzach, jest podpisany przez osobę upoważnioną, ma wypełnione wszystkie wymagane pola, jest zgodny z biznesplanem? 5 Czy potwierdzenie wykonania usługi szkoleniowo-doradczej złożone zostało w dwóch egzemplarzach i podpisane przez osobę upoważnioną? 6 Czy oświadczenie o dostępie do środków finansowych w ramach projektu złożone zostało w dwóch egzemplarzach i podpisane przez osobę upoważnioną? 7 Czy oświadczenie o kwalifikalności VAT złożone zostało w dwóch egzemplarzach i podpisane przez osobę upoważnioną? 8 Czy oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz dwóch latach poprzedzających złożone zostało w dwóch egzemplarzach i podpisane przez osobę upoważnioną? 9 Czy oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz dwóch latach poprzedzających złożone zostało w dwóch egzemplarzach i podpisane przez osobę upoważnioną? C Inne 1 Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne weryfikowane na etapie oceny formalnej i może zostać przekazany do oceny merytorycznej? 2 Czy wniosek może zostać skierowany do uzupełnienia i/lub korekty (zgodnie z zapisami właściwej dokumentacji)? Osoba sprawdzająca …....................................... (data, podpis) Osoba weryfikująca: …......................................... (data, podpis) TAK NIE DO NIE KOREKTY DOTYCZY UWAGI