Szczecin, dnia 16.09.2016 r. Sąd Rejonowy Szczecin

Szczecin, dnia 16.09.2016 r.
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
Wydział I Cywilny
ul. Kaszubska 42
70-952 Szczecin
Wnioskodawczyni: Anna Kusa
PESEL: 12345678910
ul. Topolowa
70-231 Szczecin
WNIOSEK
o sprostowanie aktu stanu cywilnego
Działając w imieniu własnym, wnoszę o:
sprostowanie aktu małżeństwa Anna Kusa, urodzonej w dniu 17.08.1969 r. w Szczecinie, z
domu Piórkowska, córki Kleofasa i Apolonii, wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego w
Szczecinie nr 35/2006 przez wpisanie nazwiska rodowego "Piórkowska" zamiast błędnego
nazwiska "Pierzowska".
UZASADNIENIE
Akt małżeństwa wnioskodawczyni zawiera nieścisłość, polegającą na nieprawidłowym
wskazaniu nazwiska rodowego wnioskodawczyni, zamiast "Piórkowska" wpisano
"Pierzowska".
Dowód: odpis zupełny aktu małżeństwa wnioskodawczyni.
Wnioskodawczyni natomiast wywodzi się z domu Piórkowskich, takie nazwisko noszą
rodzice wnioskodawczyni.
Dowody:
- odpis zupełny aktu urodzenia wnioskodawczyni,
- odpis skrócony aktu małżeństwa Kleofasa i Apolonii Piórkowskich.
W związku z powyższym wniosek o sprostowanie aktu małżeństwa jako uzasadniony
zasługuje na uwzględnienie.
Anna Kusa
Załączniki:
1) dowody powołane w treści wniosku,
2) dowód uiszczenia opłaty sądowej w wysokości 40,00 zł.