po.,591 ora2 z 2002 , Nr 23. poz. Lo, N"kT 558 Nr° 1fpTST™T

OSWIADCZENIE MAJATKOWE
radnego gminy
(miejscowosc)
Uwaga:
'dni'a
zupelneg0
r^ki nie 2najduM w
ego I mawtku obj?tego malzeriskit
o s.anie
„
o stanie
CZE.SC A
Ja, nizej podpisany(a),
nazwiskooraznazwiskorodowe)"'
urodzony(a
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marcs 1 qgn r „
po.,591 ora2 z 2002 , Nr 23. poz. Lo, N"kT 558 Nr° 1fpTS T™T '"^ "' Z 2°°1 ' "* ^
^^* £!£%%«£££"<■ » P"«» »*«^ « skted"a^k^lS
Zasobypieniezne:
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie
srodki pieni?zne zgromadzone w walucie obcej:
iflm.signform.pl Sp.z o.o. e-ma
[email protected]. tel./fax. (0-22) 62S 92 95. (0-22) 626 92
97
II.
r
1 Dom o powierzchni:
_
? 9j- 29
—^—
tytut prawny:
m 2, o wartosci:
—?—o
H.-'^Wi. .?MA k.~; v
2. Mieszkanie o powierzchni:
n^^
4*J\JQOG A
- i. . ■ ^^'rTTr
^' & If" •■'* ^tc^fet:^
H'lyH H^...
m 2, o wartosci:
tytut prawny:
17 \ ,.'?
;,. -• "" -
.■-■
?
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
''V 2
o wartosci:
. powierzchnia:
__^_
Cc?' & .-"H-D'- ;>'w.
rodzaj zabudowy:
J^S- %</ Qy? uj ^
tytut prawny:
U %^lg^e-'iw a. 'VSaV fK,a c-^> "4>
Z tego tytutu osia^gn^tem^tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
i
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
o wartosci:
•*■
t
8
i-A>^''^?...
4^
j "-L
|^
^
vr
r-' 6./
,
,t6.
■;- f, t)
,
tytut prawny:
III.
1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub
przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicza.takie osoby — nalezy podac liczbe; i emitenta udziatow.
Utlr
udzialy te stanowia^ pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spolce:
Z tego tytutu osi£ignatem(<?lam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:
2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych — nalezy podac liczbe. i emitenta udziatow:
r-
D>v2 5 T C C 7
Z tego tytutu osictgnajem(e.tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
IV.
1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub
przedsiejbiorcow, w ktorych uczestnicza, takie osoby — nalezy podac liczbe_ i emitenta akcji:
ySir
Q$TT
L'iY
© www.signform.pl Sp. z o.o.. e-mail [email protected] tel./fax. (0-22) 626 92 95 (0-22) 626 92 97
/" ^^V
/
akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce:
Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:"
innych spotkach handlowych - natezy podac liczbe i emitenta akcji:
Z tego tytutu osiai,najem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
V.
VI.
1. Prowadze dziatalnosc gospodarcza. (nalezy podac forme
prawnq i przedmiot dziatalnosci):
Z tego tytutu osia.gna.temCetam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
Z tego tytutu osiqgnajem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod
©www.signform pi Sp z o.o. e-mail [email protected] tel /fax (0-22) 626 92 95. (0-22) 626 92 97
w wysokosci:
VII.
W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki):
-jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osictgnajem(ejam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osiajane z tytutu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:
i\
.? $ 2. '7- w« & $
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji):
X.
Zobowia^zania pieni?zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zacia^gni^te kredyty i pozyczki
oraz wamnki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, wjakiej
wysokosci):
;
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail [email protected] tel./fax. (0-22) 626 92 95. (0-22) 626 92 97
^~j
i
CZ^SCB
Powyzsze osw.adczen.e skladam swiadomy(a), ,z na podstaw.e art. 233 § 1 Kodeksu kamego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(podpis)
(miejscowosc. data)
A
©www.signform.pl Sp z o.o.. e-mail [email protected][orm.pl tel /fax (0-22) 626 92 95 (0-22) B2G 92 97
^
WOJEWODZKJ
,„..,,,. .^
40-032 &mow:^., -ji. .agitd
000514-259
^
^