9 , dnia At

OSWIADCZENIE MAJATKOWE
wojta, zastepcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarzqdzajqcej i cztonka organu zarza_dzaj^cego gminnq osoba^ prawns
oraz osoby wydaja_cej decyzje administracyjne w imieniu wojta1
9
, dnia At
Uwaga:
LOsoba sktadaja_ca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego
wypetnienia kazdej z rubryk.
2Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac rrnie
dotyczy".
3Osoba sktadaja^ca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow
maja_tkowych, dochodow i zobowiajzari do maja^tku odr^bnego i maja^tku obj^tego matzeriska^
wspolnoscia^ maj^tkow^.
4.Oswiadczenie maja^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granicq.
5.Oswiadczenie maja^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne.
6.W cz^sci A oswiadczenia zawarte sa^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycza^ce
adresu zamieszkania sktadaja^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci.
CZ^SCA
Ja, nizej podpisany(a),
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
2 3 A/UA,CZiMaOs
/f b 4
Cam - ih
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
dziatalnosci gospodarczej przez osoby petnia^ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr
113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr49, poz. 483, z 2000 r. Nr26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113,
poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorza_dzie gminnym (Dz. U. z 2001
r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr23, poz. 220, Nr62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i
Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza^ce w sktad
maJzenskiej wspolnosci maja^kowej lub stanowia^ce moj majajek odr^bny:
L
Zasoby pieni^zne:
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie
,W*f
do rUC/iM
^__/
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:
(1
- papiery wartosciowe:
na kwot?:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail:[email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
<f
1. Dom o powierzchni:
^aC
djtylAA^
m2, o wartosci:
tytut prawny:
2. Mieszkanie o powierzchni:
tytut prawny:
u
$Q
m2, o wartosci:
k^iAMfW^u-
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
<Uu£
&-£^ucyiyu
, powierzchnia:
o wartosci:
rodzaj zabudowy:
—
tytut prawny:
—
Z tego tytutu osiajn3tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
(J
o wartosci:
tytut prawny:
III.
1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych — nalezy podac liczb^ i emitenta udziatow:
udziaty te stanowia^ pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce:
Z tego tytutu osiajgnatem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
IV.
1. Posiadam akcje w spotkach handlowych — nalezy podac liczb? i emitenta akcji:
/vu 6
U
akcje te stanowia^ pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce:
Z tego tytutu osiajgnajem(^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
V.
Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta^czeniem mienia przynaleznego do jego majajku
odr^bnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepuja^ce mienie, ktore
podlegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:
/but
VL
1. Prowadz§ dziatalnosc gospodarcza_2 (nalezy podac forme prawns i przedmiot dziatalnosci):
a
- wspolnie z innymi
Z tego tytutu osiajnavtem(^tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
2. Zarza_dzam dziatalnoscia, gospodarcza, lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej
dziatalnosci (nalezy podac forme prawns i przedmiot dziatalnosci):
- wspolnie z innymi
Z tego tytutu osiajna_tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
VIL
1. Wspotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki):
a
-jestem cztonkiem zarzgjdu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osia_gnajem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. Wspotdzielniach:
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
j
-jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osi^gna_tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
3. Wfundacjach prowadzaxych dziatalnosc gospodarcza,
/uiP_
-jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiajjnatem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
--
VIII.
Inne dochody osiajane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:
y_
bu/h<<, U^
7bcty'kLUn7L/-&)
d ; ¥3 W,
?rTn&dUlsfWi.
/W7?yC
>
DC
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac mark§, model i rok produkcji):
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: B,[email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
X.
Zobowiazania pieni?zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zacia^gni^te kredyty i pozyczki
oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, wjakiej
wysokosci):
U
N
k) lUvt?Qif. nP-G>£/{,%/\ zZ
W SA &H7 IK I
■
■
-
t
-7
LooiOut
A//.
rC 01/ 00 U
AA,C
AA,
j.
CZ^SCB
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
f
r
Adres zamieszkania osoby sktadajqcej oswiadczenie:
Miejsce potozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II cz^sci A (adres):
2.
3.
4.
Powyzsze oswiadczenie sktedam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
jv
(miejscowosfi, data)
(podpis)
1 Niewlasciwe skreslic.
2 Nie dotyczy dziatelnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97