Wrocław, dnia - Ekosystem Wrocław
Transkrypt
Wrocław, dnia - Ekosystem Wrocław
Wrocław, dnia ……………………………………. …………………………………………………………………… Imię i Nazwisko …………………………………………………………………… Adres zamieszkania – ulica …………………………………………………………………… Kod pocztowy, miejscowość ………………………………………………………………….. Telefon kontaktowy …………………………………………………………………… Pesel Ekosystem sp. Z o. o. ul. Michalczyka 23 53-633 Wrocław Nadpłatę / mylnie przekazaną wpłatę (niewłaściwe skreślić ) w kwocie ……………………….……... zł /słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………/ z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, dotyczącej nieruchomości położonej przy ul. ………………………………………………………………………………………………… numer płatnika …………………………. Wpłata dotyczy …………………………………………………………………………………………………………………………………… Wpłaty dokonano w dniu ………………………………………. Przekazano z r-ku bankowego nr. ……………………………………………………………………………………………………….. Proszę przekazać na (właściwe wypełnić): Konto bankowe o numerze …………………………………………………………………………………………………………………. adres domowy ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Uzasadnienie zwrotu nadpłaty/mylnie przekazanej wpłaty (niewłaściwe skreślić)…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. * W przypadku wniosku o zwrot z powodu złożenia deklaracji zbiorczej przez zarządcę proszę wskazać dane zarządcy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………… podpis