Zgłoszenie dziecka do klasy I Gimnazjum im. Czesława Miłosza w

Zgłoszenie dziecka do klasy I Gimnazjum im. Czesława Miłosza w Topoli Królewskiej
w roku szkolny 2016/2017
1. Dane osobowe dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka (w przypadku braku
nr PESEL seria i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość)
Adres zameldowania
Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka:
Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Oświadczam, że:



wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu,
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z
rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
……………………………………………
Data i podpis matki/ opiekunki prawnej
.................................................................................
Imię i nazwisko kandydata
……………………………
Data i podpis ojca/opiekuna prawnego
INFORMACJE DODATKOWE
1. W szkole podstawowej dziecko uczyło się języków obcych:


………………………………………………………
………………………………………………………
nazwa języka/liczba lat nauki
nazwa języka/liczba lat nauki
2. W I okresie klasyfikacyjnym klasy VI otrzymało ocenę zachowania ……………................................
3. W gimnazjum dziecko chciałoby uczyć się języków obcych:


Język ……………………grupa kontynuacyjna
Język ……………………grupa poczatkująca lub kontynuacyjna (właściwe podkreślić)
4. Preferowany wybór klasy z innowacją pedagogiczną: (proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
TAK
NIE
5. Wybór klasy z innowacją pedagogiczną (proszę podkreślić wybraną klasę, jeśli w punkcie 4 wskazano
TAK)

Klasa politechniczna- Pasjonaci programowania i eksperymentu. Nauki ścisłe kluczem
do sukcesu

Klasa przedsiębiorcza- Ekonomia na co dzień

Klasa językowo- humanistyczna Globetrottersi, czyli ciekawi świata
6. Deklaracja rodziców/ prawnych opiekunów dotycząca udziału dziecka w lekcjach religii (proszę
podkreślić właściwą odpowiedź)
TAK
NIE
7. Dodatkowe dane o dziecku na podstawie art. 20 z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy
o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
Opieka Poradni Specjalistycznych: Czy dziecko posiada:



opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
orzeczenie o niepełnosprawności
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
(Przy zaznaczeniu odpowiedzi TAK proszę dołączyć kopie: opinii PPP/orzeczenia)
8. Informacje mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole np. stan zdrowia dziecka,
szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Inne uwagi rodziców/ prawnych opiekunów
……………………………………………………………………………………………….………………………
……………………..…………..........……………………………………………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
Podpis matki/ opiekunki prawnej
Podpis ojca/ opiekuna prawnego