inwestor zapis na obligacje

FORMULARZ PRZYJĘCIA PROPOZYCJI NABYCIA OBLIGACJI SERII I SPÓŁKI
CRH AKADEMOS SP. Z O.O.
W związku z ofertą prywatną Obligacji Serii I spółki CRH AKADEMOS Sp. z o.o.
przyjmuję Propozycję Nabycia Obligacji i składam zapis na Obligacje na zasadach
określonych w Prospekcie I Serii Obligacji na Okaziciela Spółki, zgodnie z poniższym
wyszczególnieniem:
INWESTOR
1. Imię i Nazwisko / Firma*:......................................................................................................
2. Adres zameldowania / Siedziba*:..........................................................................................
3. Adres do korespondencji:……................................................................................................
4. PESEL/REGON lub inny numer identyfikacyjny*:..................................................................
5. Nr dowodu osobistego / paszportu*:....................................................................................
6. Adres e-mail: .........................................................................................................................
7. Status dewizowy: ….………………...……………………………………………………………………………………
8. Obywatelstwo:…………………….…………………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
ZAPIS NA OBLIGACJE
9. Liczba Obligacji Serii I objętych Formularzem Przyjęcia Nabycia (szt.):
................................................, słownie:..........................................................................................
10. Cena emisyjna (równa wartości nominalnej) Obligacji: 10 000,00 zł ( słownie: dziesięć tysięcy)
11. Kwota wpłaty na Obligacje:...................................., słownie:.....................................................
12. Forma wpłaty na Obligacje:
przelew na rachunek bankowy Oferującego Obligacje - 88 1240 5501 1111 0000 5586 4282
13. W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę o zwrot nadpłaconych środków pieniężnych
przelewem na rachunek:
numer ……………………………………………….............. prowadzony przez..........................................
14. Proszę o przelanie środków z tytułu odsetek, z tytułu wykupu oraz (wyłącznie w przypadku
przedstawienia Obligacji do przedterminowego wykupu) z tytułu przedterminowego wykupu
na rachunek
numer…………………………………………….............….. prowadzony przez.............................................
OŚWIADCZENIA INWESTORA
1. Ja, niżej podpisany, oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Prospektu I Serii
Obligacji i Umowy Spółki, wyrażam zgodę na brzmienie Umowy Spółki i akceptuję
warunki oferty prywatnej emisji Obligacji I Serii tam opisane,
2. Zgadzam się na przydzielenie Obligacji I Serii zgodnie z zasadami przydziału opisanymi w
Prospekcie.
3. Ja niżej podpisany oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, że administratorem
danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest CRH AKADEMOS Sp. z
o.o.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez CRH AKADEMOS Sp. z o.o.. moich danych
osobowych w związku z ofertą nabycia Obligacji, w tym w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia oferty Obligacji oraz niezbędnym do dokonywania płatności
wynikających z Obligacji.
INWESTOR
OSOBA PRZYJMUJĄCA ZAPIS
…………………………………….
Data i podpis
……………………………………………
Data i podpis
UWAGA: Wszelkie konsekwencje niewłaściwego wypełnienia Formularza Przyjęcia Propozycji
Nabycia ponosi wyłącznie Inwestor