Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego

Załącznik Nr 24 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
PROSZĘ WYPEŁNIĆ
DRUKOWANYMI LITERAMI
BURMISTRZ MIASTA LUBAŃ
WNIOSEK
o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie
przewozu osób taksówką.
□
podstawowy
□
zmiana danych ze względu na ……………………………………………
1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2. Siedziba (Miejsce zamieszkania) /kod/ ………….. Miejscowość ……………………..
ul. ……………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji ………………………………………………………………….
3. Informacja o wpisie do CEIDG albo nr w rejestrze przedsiębiorców KRS……………
4. Numer identyfikacji podatkowej - (NIP)......................................................................
5. Obszar wykonywania transportu : MIASTO LUBAŃ
6. Czas na jaki licencja ma być wydana od: …………….. do: …………….. lat ………..
7. Marka i typ pojazdu ………………………………………………………………………
8. Rodzaj pojazdu ……………………………………………………………………………
9. Numer rejestracyjny……………… Numer podwozia VIN……………………………..
10. Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem………………………………….
11. Nadano nr boczny:………………………………………………………………………….
Do wniosku o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego
w zakresie przewozu osób taksówką należy dołączyć:
TAK
b)
oświadczenie o niekaralności, o którym mowa w art.5c ust.1 pkt 1 i oświadczenie,
o którym mowa w art.6 ust.1 pkt 2 lit b ustawy o transporcie drogowym
(do pobrania w Wydziale Infrastruktury Społecznej)
kserokopia prawa jazdy
c)
kserokopie orzeczenia lekarskiego i psychologicznego
d)
kserokopia dowodu rejestracyjnego z przeznaczeniem TAXI
e)
kserokopia świadectwa legalizacji taksometru
f)
oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których
mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym.
inne załączniki:
- dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji
a)
g)
NIE
- zdjęcie do identyfikatora (format jak do legitymacji)
i) uwagi…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Lubań, dnia. …………………..
……………………………………..
(czytelny podpis przedsiębiorcy)