WNIOSEK O ZMIANĘ LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO

WNIOSEK O ZMIANĘ LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO
W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ
numer NIP
numer REGON
Imię i nazwisko
Nazwa przedsiębiorcy
Miejsce zamieszkania
/ Adres i siedziba przedsiębiorcy
Adres korespondencyjny jeśli jest inny niż ww.
tel./fax/adres e-mail
Wpis do/w (zaznaczyć):
nr
Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej
(CEIDG)
Krajowego Rejestru Sądowego (KRS)
Wnoszę o zmianę licencji nr ………………………, udzielonej dnia ………………………, ważnej do dnia
………………………, nr boczny - ……………………….
Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy:
imię nazwisko /nazwa przedsiębiorcy
siedziba i adres przedsiębiorcy/miejsce
zamieszkania przedsiębiorcy
marka samochodu, typ
numer rejestracyjny pojazdu
numer VIN
W załączeniu przedkładam dokumenty:
1.
2.
3.
4.
5.
Licencję na wykonywanie transportu drogowego;.
1
Potwierdzenie wpłaty w wysokości ________________ zł w kasie Urzędu Miasta lub na konto: Urząd Miasta
Tomaszowa Maz., ul. P.O.W. 10/16, 97-200 Tomaszów Maz., ING Bank Śląski Nr: 90 1050 1461 1000 0023 6464
4324;
Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej (w
przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – dokument potwierdzający prawo przedsiębiorcy
do dysponowania pojazdem);
Kserokopię świadectwa legalizacji taksometru.
Inne:
Oświadczenie przedsiębiorcy o spełnieniu wymogu dobrej reputacji;
Oświadczenie przedsiębiorcy osobiście wykonującego osobiście przewóz osób taksówką lub oświadczenie o zamiarze
zatrudnienia kierowców / współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi
osobiście przewóz na jego rzecz w związku z art. 8 us.t 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym;
Kserokopie dokumentów potwierdzających brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku
kierowcy i brak przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, o którym mowa
w art. 39a ust. 1 pkt. 3 i 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.
Tomaszów Maz., dnia ------------------------------------------------------data i podpis
1
Opłata za zmianę licencji wynosi : 20 zł – od 2 do 15 lat, 25 zł – powyżej 15 do 30 lat, 30 zł – powyżej 30 do 50 lat