docopieka zdrowotna osób starszych
download 
Reklamacja Transkrypt
opieka zdrowotna osób starszych
OPIEKA ZDROWOTNA OSÓB STARSZYCH Optymalizacja finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce Warszawa 2016 Raport powstał w ramach III edycji projektu Liderzy Ochrony Zdrowia organizowanego przez Fundację im. Lesława A. Pagi Fundacja im. Lesława A. Pagi od 2003 roku realizuje projekty szkoleniowo-edukacyjne dla studentów oraz absolwentów uczelni wyższych, a także dla uczniów i nauczycieli szkół ponadgimnazjalnych. Celem Fundacji im. Lesława A. Pagi jest działalność promująca dobre praktyki w biznesie i wspierająca utalentowanych studentów i absolwentów zajmujących się problematyką gospodarczą (finanse, energetyka, healthcare, innowacje). Poprzez swoje działania przyczyniamy się do budowy kapitału intelektualnego oraz umacniania regionalnego, skonsolidowanego rynku kapitałowego w Europie środkowo-wschodniej. Liderzy Ochrony Zdrowia to weekendowe szkolenia prowadzone przez specjalistów i ekspertów rynku usług medycznych. Podczas projektu studenci zdobywają kompleksową wiedzę z sektora medycznego, a także otrzymują możliwość udziału w prestiżowych wydarzeniach branżowych organizowanych przez firmy partnerskie. Udział w projekcie to klucz do społeczności ludzi, którzy są wsparciem także poza działaniami Fundacji. 2 KONTAKT [email protected] (22) 537 73 33 www.paga.org.pl SPIS TREŚCI Autorzy4 Wstęp5 1. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej6 1.2. Proces starzenia się społeczeństwa7 2. Profilaktyka zdrowotna osób starszych9 2.1 Health coaching9 2.2 Ścieżki zdrowotne11 3. Diagnostyka chorób osób starszych13 3.1. Wycena świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz szpitalnictwie13 3.1.1. Optymalizacja wyceny świadczeń14 3.2. Współpłacenie15 4. Farmakoterapia osób starszych17 4.1. Dostęp do nowoczesnych terapii17 4.2. Opieka farmaceutyczna18 4.2.1. Skuteczność opieki farmaceutycznej19 4.2.2. Efektywność kosztowa opieki farmaceutycznej 20 5. Pomiar efektywności proponowanych zmian – narzędzie statystyczne 22 Podsumowanie23 3 AUTORZY Agata Olearczyk (koordynator projektu) Ukończyła Finanse i Rachunkowość w Szkole Głównej Handlowej ze specjalizacją zubezpieczeń oraz Zdrowie Publiczne na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym ze specjalizacją zzarządzania w ochronie zdrowia. Zawodowo interesuje się ubezpieczeniami zdrowotnymi oraz systemami finansowania ochrony zdrowia. Doświadczenie zawodowe zdobywała w Ministerstwie Zdrowia, Towarzystwie Ubezpieczeniowym, a obecnie pracuje w firmie consultingowej Mercer na stanowisku Specjalisty ds. Ubezpieczeń. Alumn II edycji projektu „Liderzy ochrony zdrowia“ Aleksander Brzóska Wykształcenie zdobywał w London School of Economics. Doświadczenie zawodowe zdobywał w Merck Sharp and Dohme, FTI Consulting w Brukseli oraz w IMS Health. Zawodowo interesuje się organizacją systemu ochrony zdrowia, a w szczególności jej finansowym aspektem, a także polityką refundacyjną i jej wpływem na zdrowie publiczne. Magdalena Krupiarz Absolwentka wspólnego programu the London School of Economis oraz the London School ofHygiene and Tropical Medicine na poziomie magisterskim oraz studiów licencjackich European Public Health na Maastricht University. Doświadczenie zawodowe zdobywała w sektorze NGO w organizacji European Public Health Alliance w Brukseli, w krajowym Biurze WHO w Warszawie, w Ministerwie Pracy i Polityki Społecznej w Departamencie Polityki Senioralne oraz firmie Asseco. Obecnie pracuje wfirmie IMS Health na stanowisku analityka biznesowego w dziale consultingu. Zainteresowania zawodowe skupiają się wokół ekonomii zdrowia, systemach finansowania i modelach organizacji opieki zdrowotnej w różnych krajach. Alumn III edycji projektu “Liderzyochrony zdrowia” Patrycja Sobczyk Skończyła Uniwersytet Ekonomiczny na kierunku Finanse i Rachunkowość, obecnie studiuje drugi kierunek Międzynarodowe Stosunki Gospodarcze. Jej pasją, która przerodziła się w pracę, jest księgowość i liczenie kosztów procedur w jednostce ochrony zdrowia. Ernest Szubert Magister farmacji, absolwent Wydzialu Farmaceutycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Prezes Sekcji Studenckiej PolskiegoTowarzystwa Farmaceutycznego Młoda Farmacja, członek International Pharmaceutical Students Association. Pracuje jako monitor badań klinicznych, interesuje sie opiekąfarmaceutyczną, relacjąfarmaceuta -pacjent oraz systemem refundacyjnym ze szczególnym uwzględnieniem sierocych produktów leczniczych. W wolnym czasie trener kompetencji miękkich. Michał Więtczak Absolwent Uniwersytetu Łódzkiego, kierunku Analityka gospodarcza. Pracował w mBanku jako Analityk danych oraz w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki jako Biostatystyk, gdzie zajmował się analiząstatystyczną do danych klinicznych. Obecnie pracuje jako Data Scietist w Infosys Bpo. Zainteresowania zawodowe to analiza danych w finansach i ochronie zdrowia, big data,modele machine learning, analityka biznesowa, a także data mining. Natalia Wierzbicka Absolwentka Szkoły Głównej Handlowej na kierunku Biznes Międzynarodowy. Stypendystka programu „Partnership in International Management” w National University of Singapore. Ukończyła studia podyplomowe w zakresie Biostatystyki i Analizy Danych w Ochronie Zdrowia Publicznego na SGGW. Od 5 lat pracuje w przemyśle farmaceutycznym, obecnie jako menadżer ds. Refundacji i Real World Evidence. 4 WSTĘP Proces starzenia się społeczeństwa stanowi obecnie największe wyzwanie dla wszystkich systemów ochrony zdrowia na świecie. Wczesna diagnostyka oraz efektywne i nowoczesne terapie pozwalają nam żyć coraz dłużej, jednak czy w ślad za coraz dłuższym wiekiem idzie również poprawa jakości życia? Autorzy raportu poddali szczegółowej analizie obecny stan finansowania ochrony zdrowia w Polsce w kontekście opieki zdrowotnej osob starszych. Zaproponowali metody efektywnego wykorzystania bieżących środków finansowych w 3 głównych obszarach opieki zdrowotnej: profilaktyka zdrowotna, diagnostyka chorób, w tym wycena świadczeń, jak również farmakoterapia. Przygotowane zostało również narzędzie statystyczne, umożliwiające pomiar efektywności proponowanych zmian. Niniejszy raport ma na celu zwrócenie uwagi na skalę problemu, jakim jest starzenie się społeczeństwa oraz przedstawienie możliwych rozwiązań przy obecnym poziomie finansowania ochrony zdrowia. Rozwiązania te umożliwią bardziej efektywne wykorzystanie aktualnych zasobów finansowych, bez konieczności ich zwiększania. Przygotowując raport autorzy wykorzystali w głównej mierze zagraniczne bazy statystyczne, jak również literaturę przedmiotu dotyczącą analizowanych obszarów, a także własną wiedzę i doświadczenie. Należy mieć na uwadze, iż starania o poprawę opieki zdrowotnej dla osób starszych są staraniami również o naszą przyszłość i spokojną starość w zdrowiu. 5 1. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej 1. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej Analizując obecną sytuację w systemie ochrony zdrowia można dostrzec wiele wyzwań i problemów. Autorzy niniejszego raportu skupili się na najpowszechniejszym z nich, jakim jest proces starzenia się społeczeństwa. Starzejące się społeczeństwo oraz rozwój chorób cywilizacyjnych prowadzą do wzrostu kosztów, co z kolei jest aktualnie największym problemem we wszystkich krajach, niezależnie od wybranego systemu ochrony zdrowia. W sektorze tym mamy do czynienia z nieustającym konfliktem między nieograniczonymi potrzebami pacjentów i popytem na usługi zdrowotne oraz ograniczonymi zasobami finansowymi systemu. Jednocześnie, zdrowie jest prawem każdego człowieka i wartością nieocenioną, dlatego tak trudno sprostać popytowi. Nie można bowiem ograniczyć dostępu, czy też podnieść cen świadczeń. Brak jest mechanizmów autoregulacji w kierowaniu zasobów w stronę działań o jak najwyższej produktywności i konkurencyjności. Największym wyzwaniem zatem jest problem alokacji ograniczonych zasobów. Trudno jest określić optymalny poziom finansowania systemu ochrony zdrowia. Z uwagi na nieograniczony popyt na usług zdrowotne, finansowanie nigdy nie będzie wystarczające. Znacznie trudniej jest zoptymalizować wydatki ograniczonych funduszy. Jednak dopóki nie zostanie to osiągnięte, samo zwiększanie poziomu finansowania systemu wydaje się nieefektywne. W roku 2010 Polska znajdowała się w Europie pod względem wydatków na ochronę zdrowia na szarym końcu. W ciągu 2 lat kilka krajów zdołało ją wyprzedzić, w efekcie czego w 2012 roku mniej na ochronę zdrowia płacili tylko obywatele Rumunii i Estonii. Według najnowszego raportu OECD „Health at a Glance 2015“ Estonia wyprzedziła Polskę pozostawiając ją daleko poniżej średniej. Źródło: Health at a Glance 2015, OECD 6 Na skuteczną opiekę zdrowotną składa się nie tylko sam model i poziom finansowania, ale cała polityka zdrowotna. Potrzebne są skuteczne działania profilaktyczne oraz edukacja zdrowotna, prowadzone na szeroką skalę – jak powszechnie wiadomo zapobieganie jest o wiele 1. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej mniej kosztochłonne, niż medycyna naprawcza. Ma to również wpływ na postawę zdrowotną całej populacji. Ważne jest bowiem zaszczepienie w ludziach odpowiedzialności za swoje zdrowie, propagowanie zdrowego stylu życia oraz uczestniczenia w badaniach profilaktycznych. Dopiero wtedy system, w którym sprawnie funkcjonują wszystkie te aspekty, będzie uznany za efektywny. Jest to istotne tym bardziej z uwagi na postępujący proces starzenia się społeczeństwa, który wymaga większych i efektywniej lokowanych nakładów finansowych na opiekę zdrowotną. 1.2. Proces starzenia się społeczeństwa Zarówno decydenci, jak i pracownicy naukowi są zgodni, iż obecny system polityki senioralnej w Polsce nie jest w stanie zagwarantować starzejącemu się społeczeństwu wystarczającego wsparcia, poczynając od systemu opieki zdrowotnej, poprzez system emerytalny, na aspektach opieki socjalnej kończąc. Mając na uwadze prognozy struktury wiekowej w Polsce, oczywistym wydaje się być fakt, iż zmiany w systemie powinny być wprowadzane już dziś. Głównymi powodami tak szybkiego tempa zmian demograficznych są dwa zjawiska.Z jednej strony ze względu na polepszające się warunki życia oraz rozwój medycyny, wydłuża się średnia długość życia Polaków. Jak pokazuje Tabela nr 1, średnia długość życia mężczyzn na przestrzeni ostatnich 13 lat wzrosła aż o 7,2 lata a u kobiet o 6 lat. Drugim powodem zmian jest bardzo niski wskaźnik dzietności. W 1990 roku współczynnik dzietności wynosił w Polsce 2,07 natomiast w 2012 tylko 1,25. Warto wspomnieć iż wg. danych Eurostat zapewnienie zastępowalności pokoleń występuje w momencie gdy wskaźnik dzietności utrzymuje się na poziomie minimum. Średnia długość wieku w Polsce Mężczyźni Kobiety 1991 65,9 75,1 2014 73,1 81,1 wzrost 7,2 years 6 years Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Iwańska E. (2015) Departament Analiz i Prognoz Ekonomicznych, MPIPS Według danych Eurostat w 2020 roku w Polsce osoby powyżej 60 roku życia będą stanowić 25% całej populacji a w roku 2035 aż 30% populacji. Na tle Unii Europejskiej, Polskie społeczeństwo jest opisywane jako stosunkowo młode, jednak projekcje pokazują iż pomiędzy 2013 a 2060 przewidywana długość życia dla polskich mężczyzn wzrośnie o 9,8 lat podczas gdy dla UE wzrost ten będzie wynosił 7,2 lata a dla kobiet 7,2 przy średniej UE 6. Oznacza to, że polskie społeczeństwo starzeje się w bardzo szybkim tempie. W związku ze zmianami demograficznymi polskiego społeczeństwa zmianie ulegną koszty ponoszone na ochronę zdrowia. Jak pokazują dane NFZ, (2010) tylko 5% populacji pacjentów konsumuje ponad 57% wszystkich poniesionych kosztów. Oznacza to, że stosunkowo niewielki wzrost w populacji pacjentów najczęściej korzystających z systemu opieki zdrowia przyniesie ogromne wydatki dla systemu. Wspomniany raport pokazuje, iż po 50 roku życia polskie społeczeństwo coraz częściej korzysta z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego oraz rehabilitacji leczniczej, co związane jest z naturalnymi procesami starzenia się oraz częstym występowaniem chorób współistniejących. Najlepszym tego przykładem jest fakt, iż wg. raportu, 90% ubezpieczonych kobiet pomiędzy 65 a 75 rokiem życia korzysta ze świadczeń lekarza specjalisty. Bardzo podobne wnioski można wysunąć analizując dane pacjentów, których koszty leczenia przekroczyły 100 tys. zł. Koszty leczenia grup wiekowych 7 1. Finansowanie systemu opieki zdrowotnej 0-40 sięgają maksymalnie 600 tys. zł, jednak dla grup wiekowych 50-69 kwota ta stanowi nawet 1 600 tys. zł. Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia “Analiza korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 r. i rozkładu indywidualnych wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem tych świadczeń”, 2010. Proces starzenia się społeczeństwa może spowodować ryzyko zachwiania trwałości wydatków na ochronę zdrowia z dwóch perspektyw. Po pierwsze, średnia długość życia społeczeństwa wydłuża się nierównomiernie w stosunku do poprawy jego jakości. Doprowadzi to do sytuacji w której przeciętny pacjent będzie korzystał z większej ilości usług przez dłuższy okres czasu, w znaczący sposób zwiększając wydatki na opiekę zdrowotną w ciągu całego swojego życia. Z drugiej strony wzrost populacji w wieku poprodukcyjnym w stosunku do populacji w wieku produkcyjnym ograniczy środki na finansowanie ochrony zdrowia, wpływające do publicznego płatnika. W skali EU 27, przewiduje się iż wskaźnik obciążenia demograficznego wzrośnie z 26% w roku 2010 do 52% w roku 2060. Najlepiej obrazuje to fakt, iż w 2010 roku przypadały prawie 4 osoby w wieku produkcyjnym na 1 osobę w wieku po produkcyjnym. W 2060 roku stosunek ten zmieni się do 2 osób w wieku produkcyjnym na 1 osobę w wieku poprodukcyjnym. Musimy być świadomi iż polityka senioralna stanowić będzie jedno z głównych wyzwań dla całego systemu. Potrzebne są działania, które łączyć będą aspekty systemu zdrowia, opieki społecznej, gospodarki czy systemu edukacji. Ważne jest aby wprowadzane działania oparte były o przemyślane i sprawdzane metody, gdyż zwiększając efektywność wydawanych środków możemy mniejszym kosztem zapewnić lepszą opiekę. W naszym raporcie postanowiliśmy omówić zagadnienia związane z profilaktyką, diagnostyką oraz leczeniem osób starszych oraz przedstawić propozycje efektywniejszego wykorzystania obecnych funduszy 8 2. Profilaktyka zdrowotna osób starszych 2. Profilaktyka zdrowotna osób starszych 2.1 Health coaching Rosnąca oczekiwana długość życia oraz gwałtownie starzejące się społeczeństwo wiążą się z koniecznością pozostawania na rynku pracy coraz starszych osób. Wyzwaniem stojącym przed systemem ochrony zdrowia jest umożliwienie im produktywnej pracy a więc działania zorientowane na zapewnienie osobom starszym wysokiego poziomu zdrowia przez możliwie najdłuższy czas. W naszym raporcie przedstawiamy wiele rozwiązań służących temu celowi. Ten rozdział poświęcony jest działaniom zapobiegawczym. Na wstępie należy zaznaczyć, że na efekty nawet najbardziej skutecznej polityki prozdrowotnej będziemy musieli czekać przez co najmniej dwadzieścia lat. Załączony wykres doskonale obrazuje skalę zmian demograficznych w Polsce w najbliższej przyszłości. Szczególnie istotny jest tutaj rosnący udział grup wiekowych 45-59/64 oraz 60/65+. Jeżeli chodzi o przedstawiany horyzont czasowy, możemy być niemal pewni, że udział tych grup będzie bardzo zbliżony do przedstawionego na wykresie. Niewiadomą jest efekt rządowych starań o wzrost dzietności. Zakładając sukces tego programu, dzieci poczęte w jego wyniku na rynek pracy będą wchodziły dopiero około roku 2035/2040. A więc, odpowiednie działania w zakresie ochrony zdrowia dla ludzi starszych mają nadrzędne znaczenie rozwoju Polski przez najbliższych kilka dekad. Tabela 1. (Liwiński, Sztanderska, 2010) System ochrony zdrowia w Polsce, jak i zresztą w większości krajów na świecie, jest reaktywny. Środek ciężkości spoczywa na leczeniu chorób zamiast ich zapobieganiu. Często takie ustawienie priorytetów jest nieefektywne i prowadzi do dodatkowych kosztów, których można by w łatwy sposób uniknąć. Oczywiście nie zawsze działania prewencyjne wiążą się z oszczędnościami. Jeżeli procedura diagnostyczna jest kosztowna a choroba rzadka, nakłady potrzebne do sfinansowania takiego programu będą wyższe niż koszty, których dzięki wykry- 9 2. Profilaktyka zdrowotna osób starszych ciu danej choroby udało się uniknąć. Jest to rezultatem konieczności wielokrotnego przeprowadzenia badania diagnostycznego, aby wykryć jeden przypadek danej choroby. Świadomi finansowych barier, które wiążą polską służbę zdrowia, będziemy proponować rozwiązania neutralne dla budżetu lub wiążące się z oszczędnościami. Nasza propozycja to pakiet kilku programów prewencyjnych, które są kosztowo efektywne i w znaczącym stopniu podnoszą jakość i komfort życia pacjentów. Tabela 2. przedstawia koszyk działań prewencyjnych umożliwiających nieznaczne ograniczenie wydatków na ochronę zdrowia – rekomendowany jako pilotażowe wprowadzenie projektów pozwalających na największe oszczędności. W dalszej kolejności należy rozważyć kolejnych programów z tych przedstawionych na liście. Tabela 2. (Maciosek i inni, 2010) Oprócz przedstawionego powyżej koszyka, naszym zdaniem na szczególną uwagę zasługują działania edukacyjne. Nie wymagają one znacznych nakładów finansowych, a przynoszą bardzo znaczące efekty w postaci ograniczenia zachorowalności na choroby cywilizacyjne. Ministerstwo Zdrowia powinno skupić się tutaj na kilku obszarach działania, które w skrócie można określić jako promocja zdrowego trybu życia. Działania te powinny być skoncentrowane na promocji szczepień na grypę, nauce zdrowego odżywiania oraz utrzymywania odpowiedniej wagi, promocji aktywności fizycznej, kampaniach antynikotynowych, naukce radzenia sobie ze stresem oraz promowaniu zdrowego rozsądku przy spożywaniu alkoholu. Bardzo często edukacja zdrowotna przynosi efekty dopiero po wielu latach. Pewne nawyki należy wyrobić sobie w młodym wieku, aby później cieszyć się lepszym zdrowiem. Przedstawione powyżej działania charakteryzuje to, że mają one pozytywny wpływ na zdrowie oraz ograniczają wydatki na ochronę zdrowia osób w każdym wieku. 10 Kolejnym obszarem potencjalnych oszczędności są odpowiednie procedury dla osób cierpiących na różne choroby. Takie procedury potrzebne są dla grup wysokiego ryzyka, ponieważ wtedy spełniają postawioną przed nimi rolę. Indywidualne podejście do leczenia pacjentów zmagających się z różnymi przypadłościami pozwala na bardziej efektywną terapię, jak i ograniczenie kosztów. Dotychczas najwięcej wysiłku poświęcono na badanie kosztów wprowadzenia tych procedur w przypadku chorych cierpiących na cukrzycę oraz na choroby krążenia i dlatego to tym przypadkom zdecydowaliśmy się przyjrzeć dokładniej w tym rozdziale. W następnych akapitach przedstawiamy rozwiązania, które zyskały aprobatę nie tylko ze względu na poprawę stanu zdrowia pacjentów, ale również ze względu a ograniczenie wydatków. W przypadku szeroko pojętych chorób układu krążenia oszczędność kosztów oraz lepsze wyniki leczenia przyjmują działania analogiczne do przedstawionych powyżej. Ze względu na fakt, że osoby cierpiące na choroby układu krążenia są w grupie większego ryzyka, efektywnych kosztowo jest więcej spośród tych działań. Jeżeli chodzi o pacjentów po zawałach, to rozbudowane programy wsparcia i edukacji pacjentów zwykle prowadziły do znacznego przyrostu kosztów. Cytowane badanie przyznaje jednak, że wzrost kosztów w krótkim okresie (czas trwania badania to sześć miesięcy) może prowadzić do oszczędności w późniejszym czasie. Badany program składał się z dziesięciu telefonicznych sesji z trenerem, z której każda trwała trzydzieści minut, być może należy rozważyć niższą intensywność. Koszty można redukować również poprzez zatrudnienie osób z niższym wykształceniem przy tym programie ponieważ dotychczasowe doświadczenia pokazują, że nie ma to negatywnego wpływu na jakość usługi. Działaniem, które możemy polecić bez jakichkolwiek zastrzeżeń co do kosztu lub skuteczności jest wysyłka materiałów edukacyjnych pocztą. 2. Profilaktyka zdrowotna osób starszych 2.2 Ścieżki zdrowotne W cukrzycy typu 2, w której skutecznym leczeniu kluczowe są dieta oraz aktywność fizyczna, znacznie więcej działań zasługuje na rekomendację ze względu na oszczędności oraz lepszy stan zdrowia pacjentów. Spośród działań o najlepszych efektach oraz takich które prowadzą do największych oszczędności należy wypunktować kilka. Są to: 1. Zapobieganie stopie cukrzycowej oraz owrzodzeniom stóp poprzez pomoc pacjentom z higieną i zdrowiem skóry na stopach. 2. Program wczesnego wykrywania osób z cukrzycą typu 2 poprzez screening wśród populacji pacjentów po 45 roku życia. 3. Coroczny screening mający na celu kontrolę retinopatii cukrzycowej. 4. W przypadku diagnozy retinopatii cukrzycowej, jak najszybsza witrektomia. 5. Program pomagający rzucić palenie. 6. Terapia statynami, dla ochrony przed chorobami układu krążenia. 7. Rozbudowany program promujący aktywność fizyczną oraz dietę odpowiednią dla osób z cukrzycą typu 2. Takie interwencje prowadzą do znaczącego ograniczenia kosztów leczenia osób z cukrzycą, poprawiają ich komfort życia i zapobiegają niepełnosprawności. Badania wskazują, że oprócz ograniczenia kosztów działania prewencyjne w zakresie cukrzycy typu 2 w ciągu roku trwania programu doprowadziły wśród pacjentów objętych programem do spadku liczby hospitalizacji o ok. 25% (Villagra i Ahmed, 2004). 11 2. Profilaktyka zdrowotna osób starszych 12 Podsumowując, przedstawione w tym rozdziale rozwiązania umożliwią ograniczenie wydatków na ochronę zdrowia. Co więcej, dzięki wprowadzeniu naszych propozycji seniorzy będą dłużej cieszyli się dobrym zdrowiem, mogąc realizować się zawodowo. Medycyna prewencyjna jest jednym z działań będących lekarstwem na największe bolączki polskiej gospodarki na przestrzeni następnych kilku dekad. 3.1. Wycena świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz szpitalnictwie Ochrona zdrowia jest sektorem gospodarki wchłaniającym bardzo duże zasoby finansowe, których praktycznie nie można skontrolować ani ograniczać, gdyż należą się każdemu obywatelowi. Ważne jest, aby nakłady finansowe pochodziły z różnych źródeł. Schemat, według którego dzielone są dochody na system ochrony zdrowia i to, w jakich proporcjach jest rozdzielany, zależy od modelu funkcjonowania państwa. W Polsce podmiot leczniczy zawiera z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy na czas określony, zawierające wytyczne dotyczące rodzaju, liczby i ceny świadczeń zdrowotnych, ambulatoryjnej opieki podstawowej i specjalistycznej, doraźnej opieki (pielęgniarki środowiskowe, karetki sanitarne, pogotowie ratunkowe), odrębnie kontraktowanych świadczeń (świadczenia wysokospecjalistyczne i programy zdrowotne) i rehabilitacji leczniczej. Wszystkie te umowy mają wcześniej określoną cenę i przedmiot finansowania. Umowy rozliczne są za pomocą systemu kapitacyjnego i punktowego. 3. Diagnostyka chorób osób starszych 3. Diagnostyka chorób osób starszych Umowy punktowe polegają na zapłacie należności za ilość zebranych punktów, czyli wykonanych świadczeń. Każde świadczenie ma przepisaną liczbę punków i należna cenę za każdy punkt. Umowy kapitacyjne polegają na ustaleniu przez NFZ stawki kapitacyjnej, czyli kwoty, jaką dostaje lekarz na leczenie pacjenta, z tej kwoty pokrywane są opłaty za zlecone badania. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa są bardzo kosztownymi badaniami, w związku z czym ich finansowanie jest osobno ustalane z Narodowym Funduszem Zdrowia. Stawki są zależne od grupy wiekowej i wskaźnika demograficznego. Osoby starsze i dzieci ze względu na wyższy wskaźnik zachorowalności mają wyższą stawkę. Innymi czynnikami mającymi wpływ na wartość rozliczeń finansowych to liczba osób, które placówka obejmuje opieką, stopień niepełnosprawności oraz rozproszenie terytorialne. W oparciu o umowy punktowe, stosuje się system DRG. Pod koniec lat 60. Prof. Robert B. Fetter z Uniwersytetu w Yale opracował system Diagnosis Related Groups (DRG), zastosowano go po raz pierwszy w 1983 roku w USA. „Metoda ta wiąże się z przyporządkowaniem jednostek chorobowych do grup homogennych w zakresie leczenia oraz poziomu kosztów, których liczba (grup) może być różna”. Pacjent zostaje przyporządkowany do jednostki chorobowej, do grupy pacjentów, z powodu ich leczenia podmiot leczniczy otrzymuje z góry ustaloną stawkę, nie zależnie od tego jak długo przebywał w szpitalu i jakim sposobem był leczony. W Polsce system ten nosi nazwę Jednorodne Grupy Pacjentów (JGP), stosowany jest od lipca 2011 roku. w ambulatoryjnym leczeniu specjalistycznym. Utworzono 472 grupy zabiegowe i zachowawcze w 16 sekcjach w układzie anatomiczno- fizjologicznym. Zdarzają się grupy, które generują najwyższe koszty, są to pacjenci, którzy w czasie leczenia zostają dopasowani do różnych grup postępowań. Podmiot leczniczy ponosi dodatkowe koszty, jeżeli pacjent pozostaje w placówce dłużej niż przeciętnie powinien. Katalog świadczeń odrębnych poświęcony jest przypadkom medycznym, których nie da się zidentyfikować. Niestety wycena procedur nie zawsze jest proporcjonalna do kosztów rzeczywiście ponoszonych przez daną placówkę, czy oddział w szpitalu. Dla przykładu szpitalny oddział ratunkowy (SOR), w którym zawsze koszty przewyższają przychody, oddział anestezjologii i intensyw- 13 3. Diagnostyka chorób osób starszych nej terapii (OIOM) lub oddział ginekologii, które zawsze są na granicy równowagi oraz oddział kardiologii gdzie przychody zawsze przewyższają koszty. W raporcie zajmujemy się osobami starszymi, dlatego omówione zostaną procedury i finansowanie Oddziału Geriatrii i Poradni Geriatrycznej. Geriatria to dziedzina, która jest definiowana jako poszerzenie interny o dodatkowe specjalności wynikające z chorób wieku podeszłego. Dział opieki zdrowotnej osób starszych wymaga spojrzenia holistycznego, obejmuje zakresy zdrowia fizycznego, psychicznego, funkcjonalnego i społeczno-ekonomicznego. Obecnie w Polsce system opieki geriatrycznej nie zaspokaja potrzeb populacji, oferowane świadczenia są niespójne, zdezintegrowane i rozproszone. 3.1.1. Optymalizacja wyceny świadczeń Jak wyżej wspomniano w Polsce opieka zdrowotna nad osobami starszymi obejmuje w większości przypadków procedury w zakresie Poradni Geriatrycznej oraz Oddziału Geriatrii, procedury te są niedoszacowane. W Poradni Geriatrycznej udzielane świadczenia dzielą się na: a) Porady –wyceniane do 9 punktów jednorodnych grup pacjentów, gdzie za 1 punkt jednorodnych grup pacjentów Narodowy Fundusz Zdrowia „płaci” 8,50 zł, zaznaczając jednocześnie, że istnieją porady w tej poradni za 0 punktów jednorodnych grup pacjentów. b) B adania kosztochłonne, które zawarte zostały w poniższej tabeli: L.P. 1. 2. 3. Badanie Badania endoskopowe przewodu pokarmowego – GASTROSKOPIA Badania endoskopowe przewodu pokarmowego – KOLONOSKOPIA Badania tomografii komputerowej Pkt jgp 12 - 25 Cena za pkt jgp 7,39 30 - 40 9,49 18 - 65 7,39 Źródło: Opracowanie własne Natomiast na oddziale szpitalnym 1 punkt jednorodnych grup pacjentów wyceniany jest za 52 zł. Ta dysproporcja finansowania zmusza to przyjmowania pacjentów na oddział w celu zrobienia im badań, ponieważ jest to bardziej opłacalne. Osoby niepotrzebnie kierowane na oddział zajmują miejsca osobom wymagającym hospitalizacji, tworzy to sztuczne kolejki. Badania wykonywane przez poradnie nie pokrywają kosztów poniesionych na ich wykonanie. Podmioty lecznicze nie działają dla zysku, ale żeby mogły funkcjonować i leczyć pacjentów muszą zwracać uwagę na efektywność. 14 WYCENIANE PRZEZ PORADNIE PUBLICZNE 88,68 zł – 184,75 zł 284,70 zł – 379,6 zł 133,02 zł – 480,35 zł WYCENIANE PRZEZ NZOZ 250 zł 390 zł Źródło: Opracowanie własne W powyższej tabeli przedstawione zostały opłaty otrzymywane za badania wykonywane przed poradnie. W przypadku wyceny badań przez Narodowy Fundusz Zdrowia został zastosowany przedział wynikający z różnicy między punktami jgp, oprócz rzadkich wyjątków, stosowane są te najniższe kwoty. Oznacza to sporą różnice, na przykład w przypadku Kolonoskopii różnica wynosi 161,32 zł za jedno badanie. Tak niekorzystne oszacowanie kosztów badań wycenianych przez poradnie nie pokrywa kosztów rzeczywiście poniesionych, co tylko powiększa straty jednostek ochrony zdrowia. W konsekwencji sprawia, że stają się niewypłacalne. 3. Diagnostyka chorób osób starszych BADANIE GASTROSKOPIA KOLONOSKOPIA TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA 3.2. Współpłacenie Debaty na temat finansowania systemu zdrowia w Polsce coraz częściej nadmieniają możliwość wprowadzenia współfinansowania usług przez pacjentów. Metoda ta do tej pory, często krytykowana przez decydentów znajduje co raz większe poparcie wśród organizacji pacjentów. Jak pokazują badania RAND Health Insurance Experiment z 1987 roku, współpłacenie w formie dopłat do każdej wizyty może mieć negatywny efekt na zdrowie osób najuboższych oraz najczęściej korzystających z usług medycznych, dlatego nasza propozycja, wprowadzenia dodatkowych opłat za nieodwołane wizyty u lekarza ma za zadanie uświadomić pacjenta jak cenny jest czas lekarza, bez wprowadzania barier dostępności usług. Jak opisano w rozdziale pierwszym, osoby starsze są grupą najczęściej korzystającą z usług lekarzy, dodatkowo u wielu z nich występuje kilka jednostek chorobowych jednocześnie. W poprzednich latách, aby zwiększyć szanse na szybki kontakt z lekarzem, pacjenci zapisywali się do kilku kolejek jednocześnie, wybierając tę, która oferuje najkrótsze terminy. Zmienić miał to Artykuł 20 ustęp 2b ustawy z 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dziennik Ustaw pozycja 1138), mówiący o tym iż pacjent ma możliwość zapisania się do kolejki tylko na podstawie oryginału skierowania, który należy dostarczyć w przeciągu 14 dni. Niestety pomimo tej ustawy wciąż zdarzają się przypadki nadużyć przez pacjenta. Po pierwsze, część osób, zwłaszcza starszych kontynuuje leczenie danego schorzenia przez długi okres czasu, dlatego też zgłaszając się do specjalisty nie musi każdorazowo przedstawiać zaświadczenia, gdyż wedle ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, skierowanie jest ważne, dopóki utrzymuje się dany problem zdrowotny. Dodatkowo, zdarzają się sytuacje, gdy pacjenci starają się zwiększyć szanse szybkiego kontaktu z lekarzem poprzez zdobywanie więcej niż jednego skierowania do specjalisty, np. pod pozorem zgubienia poprzedniego. Innym częstym przypadkiem jest zapisywanie się w kolejce w publicznej jednostce a następnie korzystanie z prywatnych usług lekarza specjalisty. Wynikającym z tego problemem jest fakt, iż pacjenci najczęściej nie odwołują wizyt, z których nie mają zamiaru skorzystać, narażają szpital na ogromne straty, gdyż czas lekarza oraz sprzęt nie jest efektywnie wykorzystywany. Zgod- 15 3. Diagnostyka chorób osób starszych 16 nie z danymi Akademickiego Szpitala Klinicznego przy ul. Borowskiej we Wrocławiu problem ten może dotyczyć nawet co trzeciego pacjenta. Idea opłacania niedowołanej wizyty przez pacjenta istnieje np. w Niemczech czy Kanadzie a w Wielkiej Brytanii oraz Portugalii jest przedmiotem gorących dyskusji. Angielski NHS oszacował, iż rocznie, niedowołane wizyty lekarzy pierwszego kontaktu, kosztują system 162 miliony funtów. Najważniejszym wyzwaniem dla systemu powinno być uświadomienie pacjentów skali problemu oraz zaproponowanie prostej metody informowania placówki o braku obecności. Możliwość rejestrowania pacjentów on-line, mogła by być prostym narzędziem do monitorowania i kontrolowania problemu. Dodatkowo, zyskiem dla systemu były by kwoty wpłacone przez pacjentów, którzy umówieni na wizytę, nie pojawili się na niej i nie odwoła jej z przynajmniej 24 godzinnym wyprzedzeniem. Proponujemy wprowadzić różne stawki, tak aby seniorzy i inne grupy potrzebujące wsparcia płaciły mniej (np. 25 zł) za pominiętą wizytę kiedy podstawowa stawka wynosić będzie np. 50 zł. 4.1. Dostęp do nowoczesnych terapii Polityka lekowa jest ważnym instrumentem zapewniającym wzrost produktywności populacji, ograniczenie kosztów hospitalizacji oraz leczenia drogich powikłań. Niestety, w Polsce te funkcje polityki lekowej nie są wykorzystywane. Wyrazem tego jest ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z 12 maja 2011. Miała ona zmienić szkodliwy status quo dotyczący niewystarczającej refundacji nowoczesnych leków. Środki miały zostać przesunięte z refundacji tańszych leków generycznych na nowe leki innowacyjne. To się nie udało, a co gorsza ustawa doprowadziła do spadku dostępności leków. Nowoczesne leki są drogie. Jednak dzięki wzrostowi produktywności oraz możliwości uniknięcia jeszcze droższych w leczeniu powikłań i hospitalizacji stanowią opłacalną inwestycję. Obecna polityka lekowa jest oparta na krótkoterminowym rachunku zysków i strat. Jest to niezwykle kosztowne. W Stanach Zjednoczonych koszty leczenia osób cierpiących na choroby przewlekłe wynoszą 78% wydatków na ochronę zdrowia (Bodenheimer i in.,2009). Podobna proporcja występuje również w krajach europejskich. Kluczowym wyzwaniem dla budżetu jest ograniczenie tych wydatków. Dostęp do nowoczesnych leków działa tu dwutorowo. Z jednej strony pozwala na ograniczenie kosztów medycznych np. poprzez uniknięcie niepotrzebnych hospitalizacji, z których 30% wiąże się z zaostrzeniem stanu osób cierpiących na choroby przewlekłe (Kurpas, 2010). Z drugiej strony, prowadzi do wzrostu produktywność i zapobiega opuszczaniu rynku pracy przez osoby chore. Ten drugi punkt jest szczególnie ważny w okolicznościach starzejącego się społeczeństwa oraz podwyższanego wieku emerytalnego. 4. Farmakoterapia osób starszych 4. Farmakoterapia osób starszych Ustawa refundacyjna narzuciła hurtowniom farmaceutycznym oraz aptekom sztywne marże urzędowe na leki refundowane. Marże te są na zdecydowanie zbyt niskim poziomie. W efekcie, dochodowość handlu lekami refundowanymi znacząco spadła. Związek Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych podaje, że urzędowa marża hurtowa wynosząca 5% nie pozwala na pokrycie kosztów dystrybucji znacznej części leków refundowanych (ZPHF, 2013) . W tych okolicznościach, trudno się dziwić, że szukając rozwiązań pozwalających na dalsze prowadzenie działalności, hurtownie i apteki eksportują leki za granicę. Tym bardziej, że wprowadzenie w życie ustawy refundacyjnej w 2012r. Spowodowało znaczącą obniżkę cen leków. W połączeniu z niedochodowością handlu lekami doprowadziło to do rosnącego eksportu leków zagranicę ponieważ są one tam znacznie droższe (Bogusławski i inni, 2014). Brak dostępności leków skutkuje wystąpieniem powikłań, zaostrzeniem stanu chorych oraz prowadzi do niepotrzebnych hospitalizacji opłacanych z kieszeni podatników. Hurtownie farmaceutyczne oraz apteki, adaptując się do nowych regulacji, promują kategorie produktów, na których mogą zarabiać, takie jak suplementy diety i leki bez recepty. Ich wątpliwa skuteczność powoduje, że wielu pacjentów leczy się w zły sposób. Brak kontroli i edukacji pacjentów stosujących leki bez recepty ma często dużo tragiczniejsze konsekwencje. Chociażby nadużycie szeroko dostępnego paracetamolu może prowadzić do bardzo poważnego uszkodzenia wątroby. Nieodpowiednie działanie państwa w obszarze polityki lekowej także tutaj prowadzi do powstawania dodatkowych kosztów. Podsumowując, polityka lekowa jest jednym z obszarów kluczowych dla rozwoju polskiej gospodarki na przestrzeni następnych kilku dekad. Ustawa refundacyjna zawiodła pokładane 17 4. Farmakoterapia osób starszych w niej nadzieje i utrwaliła szkodliwy status quo. Jej zmiana musi być priorytetem, jeżeli chcemy by Polacy dalej pracowali efektywnie, a wydatki na ochronę zdrowia były zoptymalizowane poprzez unikanie hospitalizacji oraz rozwoju powikłań. Zdrowie, obok edukacji jest kluczowym składnikiem kapitału ludzkiego. W obecnej sytuacji demograficznej wzrost produktywności populacji jest koniecznością a obecne rozwiązania są nieefektywne, kosztowne i szkodliwe. 4.2. Opieka farmaceutyczna Optymalizacja finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ma wielopłaszczyznowy wymiar i wbrew pozorom nie musi być związana z pomniejszaniem dostępnego koszyka świadczeń zdrowotnych. O optymalizacji możemy mówić wówczas, gdy dostępne zasoby, tj. środkifinansowe, ale i kadra są lepiej wykorzystywane. Jednym z narzędzi, a raczej usług, które mogą pomóc nam w optymalizacji jest wprowadzenie opieki farmaceutycznej, nad którą prowadzone są w chwili obecnej intensywne prace. W Polsce pracuje ponad 20 tysięcy farmaceutów w około 14 tysiącach aptek ogólnodostępnych i szpitalnych. Każdego dnia 2 miliony ludzi odwiedza apteki ogólnodostępne. Pacjenci zwykle poszukują leku, informacji na jego temat lub na temat schorzenia, na które w danej chwili cierpią. Oznacza to, że zawód aptekarza odgrywa w życiu każdego polaka duże znaczenie, bez względu na jego wiek, płeć czy wykształcenie. Warto również zaznaczyć, że jest to zawód o wysokim stopniu zaufania społecznego. Biorąc zatem pod uwagę te czynniki, jak również wysoki poziom wiedzy, fachowość i kompetencje aptekarzy oraz badania, które dowodzą wysokiej koszt-efektywności, wprowadzenie opieki farmaceutycznej wydaje się zasadne w kontekście optymalizacji wydatkowania środków służby zdrowia. Do istotnych zmian w zawodzie farmaceuty doszło w drugiej połowie XX w. Ukształtowana rola zawodowa farmaceutów polegająca na przygotowywaniu i wydawaniu leków uległa znacznej transformacji, co wynikało m.in. z technologii produkcji leków, większego dostępu pacjentów do leków bez recepty, potrzeb monitorowania bezpieczeństwa i skuteczności stosowanej terapii. Na przełomie lat 80 i 90 XX w. zwrócono uwagę na rolę farmaceutów we współczesnych systemach opieki zdrowotnej oraz konieczność ukierunkowania usług farmaceutycznych na potrzeby indywidualnego pacjenta. W kontekście opieki farmaceutycznej można wyróżnić szereg konkretnych celów działania: wydawanie produktów leczniczych, konsultacje i poradnictwo farmaceutyczne, ocenę i monitorowanie farmakoterapii. Takie postępowanie jest odpowiedzią na propozycję WHO przedstawioną w 1985 r., stwierdzającą, że racjonalne stosowanie produktów leczniczych oznacza ich przyjmowanie w odpowiednich dla potrzeb klinicznych pacjenta dawkach, przystosowanych do indywidualnych wymagań i w okresie uwarunkowanym potrzebami klinicznymi, wszystko to przy możliwie najmniejszych kosztach dla pacjenta i społeczeństwa. Według definicji Heplera i Stranda opieka farmaceutyczna polega na zapewnieniu optymalnej farmakoterapii, pozwalającej na przedłużenie i uzyskanie poprawy jakości życia. Definicja opieki farmaceutycznej w Polsce opracowana przez Zespół Koordynujący składający się członków Naczelnej Izby Aptekarskiej oraz Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego jest następująca: „Opieka farmaceutyczna jest dokumentowanym procesem, w którym farmaceuta współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z innymi zawodami medycznymi, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskiwania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta”. 18 Pacjenci, społeczeństwo oraz rządy państw są zasadniczymi beneficjentami procesu opieki farmaceutycznej. Prawidłowe jej prowadzenie zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii stosowanej w populacji. Opieka farmaceutyczna może być oceniona w oparciu o pierwszorzędowe (śmiertelność, przeżycie, długość życia, zachorowalność, jakość życia) i drugorzędowe (surogaty, których ocena pozwala przewidywać zmiany wartości wskaźników pierwszorzędowych) wskaźniki efektywności. Skuteczność i opłacalność opieki farmaceutycznej została bardzo dobrze oceniona w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy. Oszacowano, że na nadciśnienie tętnicze cierpi w chwili obecnej ponad 972 milionów ludzi na całym świecie, a z cukrzycą zmaga się 371 milionów pacjentów. W roku 2025 liczba ta wzrośnie odpowiednio do 1,56 biliona i 500 milionów chorych. Ponad 60% pacjentów leczonych na nadciśnienie nie otrzymuje odpowiedniej terapii. W przypadku cukrzycy jest to 40% pacjentów. Brak właściwie realizowanego leczenia prowadzi do postępowania choroby, częstej hospitalizacji, a nawet śmierci. 4. Farmakoterapia osób starszych 4.2.1. Skuteczność opieki farmaceutycznej Skuteczność interwencji w leczeniu nadciśnienia tętniczego powinna być mierzona poprzez wpływ na zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak udar czy zawał serca oraz przewlekłej lub ostrej niewydolności serca. Wymienione parametry stanowią twarde punkty końcowe, ale ich ocena w badaniach klinicznych jest zwykle niemożliwa ze względu na czas, jaki należałoby poświęcić na prowadzenie takich badań. Wytyczne European Society of Hypertension i European Society of Cardiology jako surogat w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego wskazują wartość ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi. Liczne badania wskazują na związek pomiędzy wartościami ciśnienia a chorobami i incydentami sercowo-naczyniowymi. U osób z nadciśnieniem zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10– 12 mmHg i rozkurczowego o 5 – 6 mmHg, powoduje zmniejszenie o 38% ryzyka udaru mózgu i o 16% ryzyka niewydolności serca. Można zatem stwierdzić, że u chorych na nadciśnienie, każda interwencja, która prowadzi do jego obniżenia, zwiększa szanse chorego na wydłużenie życia i zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Skuteczność współpracy lekarza i farmaceuty w ramach opieki nad pacjentem została wykazana w wielu badaniach naukowych. Udowodniono, że liczba osób, u których osiągnięto cele terapeutyczne zwiększa się dwukrotnie po rozpoczęciu prowadzenia opieki farmaceutycznej w porównaniu do pacjentów prowadzonych wyłącznie przez lekarza (55% vs 20%). Badania przeprowadzone w Kanadzie i Nigerii pokazują, że po 6-cio miesięcznym okresie obserwacji u pacjentów, którymi opiekuje się lekarz i farmaceuta zaobserwowano średni spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio o 23 mmHg i 14 mmHg. W grupie pacjentów niekorzystających z opieki farmaceutycznej wartości te wynosiły 11 mmHg i 3 mmHg. W przypadku badania trwającego 36 miesięcy, efekt terapeutyczny w odniesieniu do skurczowego ciśnienia tętniczego osiągnęło 86,6% populacji (26,8% przed rozpoczęciem badania). W przypadku ciśnienia rozkurczowego efektywność leczenia wzrosła z 27,9% do 84,8%. Opieka farmaceutyczna w cukrzycy obejmuje monitorowanie celów terapeutycznych, edukację na temat stosowanych leków, naukę prawidłowego pomiaru glukozy we krwi, jak również monitorowanie stanu skóry i wagi ciała. Skuteczność prowadzonej terapii może być oceniona na podstawie pomiaru biochemicznego wskaźnika, jakim jest poziom hemoglobiny glikowanej, HbA1c. Wstępna ocena (po 9 miesiącach) wymienionych wcześniej działań składających się na opiekę farmaceutyczną wykazała, że odsetek pacjentów z prawidłowymi wartościami HbA1c wzrósł o 15%, a u 37% pacjentów HbA1c zmniejszył się o co najmniej 1%. W badaniach trwających z kolei 36 miesięcy wykazano, że 63,3% pacjentów osiągnęło prawi- 19 4. Farmakoterapia osób starszych dłowy poziom HbA1c, podczas gdy w grupie kontrolnej nie zaobserwowano istotnych zmian. Opieka farmaceutyczna może być oczywiście realizowana w przypadku nie tylko nadciśnienia i cukrzycy. Rolą farmaceuty, który sprawuje opiekę farmaceutyczną jest zapewnienie możliwie największej skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii, jak również jej niskiego kosztu. Niewłaściwe lub zbędne stosowanie leków czy brak odpowiedniej farmakoterapii mogą prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, zaostrzenia choroby, hospitalizacji, a nawet śmierci pacjenta. Sytuacja ta znacznie obciąża również budżet służby zdrowia. W badaniu The SMOG Controlled Trial wykazano, że średnio na jednego pacjenta przy spożyciu 8,5 leków na osobę przypadały 4 problemy lekowe. Podobny wynik odnotowano w innym badaniu klinicznym: 3 problemy lekowe u pacjentów, którzy przyjmują średnio 6,9 leków z listy Rx, 1 lek OTC, 2,3 preparaty witaminowe i ziołowe. W wyniku badanie przeprowadzonego na 435 pacjentach z Austrii, Danii, Niemiec, Holandii, Portugalii oraz Hiszpanii zidentyfikowano 431 problemów lekowych, które były związane z: brakiem informacji odnośnie celu i zasad działania stosowanego leku (29,5%), wystąpieniem działań niepożądanych (23,3%), nieprawidłową dawką lub dawkowaniem leku (11,3%), problemami w stosowaniu danej postaci leku (12,4%). W związku z narastającym problemem polipragmazji, dobranie odpowiedniej farmakoterapii i jej monitorowanie staje się kluczowe. 34% wszystkich wystawionych recept lekarskich przypada na pacjentów w podeszłym wieku. Wskazuje się, że 75% pacjentów powyżej 45 roku życia zażywa średnio 4 leki dziennie, co związane jest z 35 – 60% ryzykiem wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych i 5 – 15% ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poza liczba ordynowanych leków na ryzyko polipragmazji ma wpływ wiek pacjenta, stosowanie się do zaleceń lekarskich i współistnienie jednostek chorobowych takich jak cukrzyca, zaburzenia w obrębie przewodu pokarmowego i stosowanie leków OTC. Metodami pozwalającymi na ograniczenie polipragmazji są: ustalenie czy stosowany lek jest niezbędny, wykluczenie ewentualnych przeciwwskazań do stosowania, wykluczenie możliwości przyjmowania przez pacjenta dwóch identycznych leków (z inną nazwą handlową), stosowanie leku o możliwie najniższej dawce, wykluczenie możliwości przyjmowania leku w celu leczenia działań niepożądanych spowodowanych innym lekiem, uproszczenie schematu dawkowania stosowanego leku, ustalenie potencjalnych i rzeczywistych interakcji lekowych, ustalenie czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich, ustalenie możliwości stosowania przez pacjenta innych leków OTC. Udowodniono, że efektywność i bezpieczeństwo farmakoterapii uległo poprawie u pacjentów, którzy byli objęci opieką farmaceutyczną. Celem optymalizacji farmakoterapii u 33% pacjentów objętych badaniem zmodyfikowano farmakoterapię, u 46% zastosowano dodatkowa farmakoterapię, u 57% zrezygnowano z przynajmniej jednego ze stosowanych preparatów, a u 64% zmodyfikowano dawkowanie. 4.2.2. Efektywność kosztowa opieki farmaceutycznej 20 Liczne badania naukowe przedstawione w publikacjach wskazują na skuteczność opieki farmaceutycznej. Zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem, świadczenia finansowane z funduszy publicznych muszą spełniać nie tylko wymóg skuteczności, ale również opłacalności i uzyskać pozytywną ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych. Oczekiwania w zakresie rekompensaty przez Narodowy Fundusz Zdrowia dodatkowych działań podejmowanych przez aptekę muszą zostać poparte poprawną oceną ich opłacalności, obejmującą ocenę efektywności klinicznej, ekonomicznej i wpływu na budżet, w sytuacji objęcia finansowaniem przez NFZ. Próby takiej oceny zostały już w Polsce przeprowadzone w ramach programu FONT i FONTiC. Wykazano, że farmaceuci mogą przyczynić się do poprawy wiedzy pacjentów na Objęcie opieki farmaceutycznej refundacją wiąże się z kosztami, które musiałby ponieść płatnik. Nie mniej jednak dostępne badania jednoznacznie wykazują jej koszt-efektywność. Pięcioletnie badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych ujawniły, że pomimo wzrostu wydatków na leki przeciwcukrzycowe i dodatkowych wydatków związanych z opłatami dla farmaceutów, średnie roczne wydatki ponoszone przez ubezpieczyciela na pacjenta z cukrzycą w piątym roku obserwacji były mniejsze o około 3300$ w stosunku do wydatków dla tego samego pacjenta przed objęciem go opieką [5]. Nawiązując do wcześniej wspomnianego artykuły, który opisuje badanie trwające 36 miesięcy, niewłaściwe leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego są powodem olbrzymich kosztów pośrednich i bezpośrednich, które ponosi społeczeństwo. Leczenie obu tych schorzeń pochłania 5 – 15% budżetu służby zdrowia. Warto zaznaczyć, że w 2012 na leczenie cukrzycy wydano na świecie 471 bilionów $, a na leczenie nadciśnienia 73,4 biliona $. W omawianym badaniu koszt 1 interwencji (opieki farmaceutycznej) został wyceniony na 69,60$, a współczynnik QUALY oceniony na poziomie 1,302, a współczynnik ICER został oszacowany na poziomie 53,50$, co dowodzi koszt-efektywności wprowadzonej usługi. Kolejnym wnioskiem, który można wyciągnąć z przytoczonego badania jest to, że wdrożenie opieki farmaceutycznej do systemu służby zdrowia jest możliwe w każdym rozwijającym się kraju. 4. Farmakoterapia osób starszych temat własnej choroby, poprawy wskaźników klinicznych czy zmniejszenia liczby problemów lekowych. W starzejącym się społeczeństwie szczególnie istotna jest opieka nad pacjentami starszymi, u których wielochorobowość związana jest z politerapią. W literaturze farmaceutycznej można znaleźć wiele badań potwierdzających koszt-efektywność opieki farmaceutycznej. Z punktu widzenia społeczeństwa jej wprowadzenie przyniesie w przyszłości poprawę zdrowotności społeczeństwa, która wyrażona będzie zmniejszeniem śmiertelności i chorobowości, zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu nieprawidłowego stosowania leku i wystąpienia działań niepożądanych. Wykorzystanie specjalistycznej wiedzy farmaceutów jest sposobem na zmniejszenie wydatków zdrowotnych i zostało to zauważone przez wiele instytucji finansujących usługi medyczne. Siła argumentów przemawiających na korzyść opieki farmaceutycznej jest coraz większa, a powodem do tego jest stale rosnąca liczba badań potwierdzających ten fakt, nieustanne kształcenie farmaceutów i wzrost świadomości społeczeństwa, które traktuje aptekę jako źródło fachowej porady. Wprowadzenie opieki farmaceutycznej świadczonej przez apteki i finansowanej przez NFZ wymaga zmian systemowych. Nawiązując do obecnej sytuacji i powołania przez Ministra Zdrowia specjalnego zespołu, który zajmuje się opracowaniem wytycznych oraz sposobu wprowadzenia i rozliczania opieki farmaceutycznej, można stwierdzić, że istnieje szansa na optymalizację finansowania opieki zdrowotnej. Zespół złożony z farmaceutów, lekarzy, przedstawicieli płatnika (NFZ) i Ministerstwa Zdrowia pracuje intensywnie od sierpnia 2015. Planowana data ukończenia pracy zespołu nie jest znana. Nie mniej jednak nastawienie całego środowiska, a w szczególności Ministerstwa Zdrowia jest bardzo pozytywne, co okazuje się krokiem milowym w omawianej kwestii. 21 5. Pomiar efektywności proponowanych zmian – narzędzie statystyczne 5. Pomiar efektywności proponowanych zmian – narzędzie statystyczne Obecnie 37% wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej to pacjenci w wieku powyżej 65 roku życia. Liczba osób w wieku postprodukcyjnym wynosi 18% całej populacji, natomiast za 20 lat ten stosunek wzrośnie o 7% i wyniesie 25%. Zatem liczba pacjentów korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej wyniesie więcej niż obecne 37%, być może nawet ponad 40%. Efektywność współpłacenia: Wprowadzenie opłaty 25 złotych od osób w wieku postprodukcyjnym i 50 złotych dla osób w wieku produkcyjnym za nieodwołanie umówionej wizyty przyniesie następujące zyski (przy założeniu, że 10% osób nie odwołuje wizyty, co i tak jest podejściem optymistycznym, w analizowanej grupie zgodnie z danymi Analiza korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej: - 44 760 000 złotych od grupy 0-60latków - 132 000 000 złotych od grupy powyżej 60 roku życia Co łącznie daje 176 760 000 złotych. Innymi korzyściami płynącymi z tego rozwiązania jest zmniejszenie kolejek u lekarzy. Wyeliminowanie niedoszacowania wyceny: W przypadku wyeliminowania problemu niedoszacowania wyceny świadczeń na przykładzie kolonoskopii: Obecnie przez poradnie publiczne przedział ten waha się między 284 a 379 dla poradni i 390 dla NZOZ. Występują duże dysproporcje. Ich zniwelowanie, tzn ujednolicenie opłaty może dać spore zyski (różnica dla kolonoskopii wynosi 161 złotych dla 1 pacjenta). Zatem jak łatwo policzyć przy 10000 pacjentów daje to zysk 1 610 000 złotych). 22 Podsumowanie W odpowiedzi na problem starzejącego się społeczeństwa oraz rosnących kosztów ochrony zdrowia, autorzy raportu przygotowali pakiet rozwiązań z trzech głównych obszarów: profilaktyki, diagnostyki oraz farmakoterapii. Świadomi finansowych barier polskiego systemu ochrony zdrowia autorzy zaproponowali rozwiązania neutralne dla budżetu lub wiążące się z oszczędnościami. Rozwiązania te mają na celu poprawę opieki zdrowotnej osób starszych, a co za tym idzie, poprawę jakości ich życia. Profilaktyka zdrowitna, w tym tworzenie ścieżek zdrowotnych umożliwi starszym osobom kontrolowanie ich zdrowia i zapewni ciągłość wykonywania badań wskazanych dla danego wieku. Istotne jest również zaangażowanie państwa w profilaktykę – warto posłużyć się nowoczesnymi metodami, jak health coaching, przybliżony przez naszych autorów. Z kolei prawidłowa wycena świadczeń zdrowotnych jest warunkiem efektywnego wykorzystania zasobów finansowych w poszczególnych obszarach ochrony zdrowia: zaczynając od ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, poprzez szpitalnej opiece, na rehabilitacji kończąc. Ostatni, równie ważnym elementem poprawy efektywności opieki zdrowotnej nad osobami starszymi ejst opieka farmaceutyczna. W literaturze farmaceutycznej można znaleźć wiele badań potwierdzających koszt-efektywność opieki farmaceutycznej. Z punktu widzenia społeczeństwa jej wprowadzenie przyniesie w przyszłości poprawę zdrowotności społeczeństwa, która wyrażona będzie zmniejszeniem śmiertelności i chorobowości, zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu nieprawidłowego stosowania leku i wystąpienia działań niepożądanych. Wykorzystanie specjalistycznej wiedzy farmaceutów jest sposobem na zmniejszenie wydatków zdrowotnych i zostało to zauważone przez wiele instytucji finansujących usługi medyczne. Siła argumentów przemawiających na korzyść opieki farmaceutycznej jest coraz większa, a powodem do tego jest stale rosnąca liczba badań potwierdzających ten fakt, nieustanne kształcenie farmaceutów i wzrost świadomości społeczeństwa, które traktuje aptekę jako źródło fachowej porady. Wprowadzenie opieki farmaceutycznej świadczonej przez apteki i finansowanej przez NFZ wymaga zmian systemowych. Nawiązując do obecnej sytuacji i powołania przez Ministra Zdrowia specjalnego zespołu, który zajmuje się opracowaniem wytycznych oraz sposobu wprowadzenia i rozliczania opieki farmaceutycznej, można stwierdzić, że istnieje szansa na optymalizację finansowania opieki zdrowotnej. Zespół złożony z farmaceutów, lekarzy, przedstawicieli płatnika (NFZ) i Ministerstwa Zdrowia pracuje intensywnie od sierpnia 2015. Planowana data ukończenia pracy zespołu nie jest znana. Nie mniej jednak nastawienie całego środowiska, aw szczególności Ministerstwa Zdrowia jest bardzo pozytywne, co okazuje się krokiem milowym w omawianej kwestii. Poruszony przez autorów probem opieki zdrowotnej osob starszych żwymaga podjęcia natychmiastowych działań nie tylko wobec obecnych seniorów, ale również dla naszej przyszłej starości. Jest to zatem temat bliski każdemu z nas, w związku z czym warto podjąć kroki w kierunku poprawy jakości naszego przyszłego życia już dziś. 23 Źródło grafiki: Freepik
