Oświadczenie wnioskodawcy

………………………………
/imię i nazwisko/
Pajęczno dn. …………….
……………………………..
/adres/
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
1) dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą;
2) znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) lub 2) oraz art. 66n
ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r.
poz. 645 t. j. z późn zm.);
3) zobowiązuję się podjąć zatrudnienie / inną pracę zarobkową / działalność gospodarczą* przez
okres co najmniej 6 miesięcy;
4) z tytułu zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej* będę
osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę
brutto miesięcznie i będzie podlegał on ubezpieczeniom społecznym;
5) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w
związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co
najmniej 80 km / czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego
zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie*;
6) zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia
doręczenia wezwania urzędu w przypadku:
- gdy w terminie do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie nie dostarczę do powiatowego
urzędu pracy dokumentu potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej i oświadczenia, iż odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do
miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej
lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości
i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza
łącznie co najmniej 3 godziny dziennie,
- gdy w terminie do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej
pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, nie przedstawię powiatowemu urzędowi pracy
oświadczenia o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania
działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej oraz oświadczenia, iż odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do
miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej
lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości
i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza
łącznie co najmniej 3 godziny dziennie,
- gdy w terminie do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie nie udokumentuję
pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności
gospodarczej przez okres 6 miesięcy;
7) zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego
okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia
działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu,
8) jestem świadomy, iż zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków w ramach bonu na zasiedlenie
jest weksel z poręczeniem wekslowym (aval) złożony w dniu podpisania umowy oraz oświadczam,
iż zostałem poinformowany, iż poręczycielem może być osoba fizyczna osiągająca dochód lub
przychód na poziomie co najmniej 2500,00 zł brutto:
- pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości,
zatrudniona na terenie Rzeczpospolitej Polskiej na czas nieokreślony lub określony nie mniej niż
2 lata (licząc od dnia złożenia poręczenia), nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są
ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne;
- prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości;
- posiadająca prawo do emerytury lub renty stałej nie przekraczająca 70 lat.
W przypadku, gdy poręczyciel:
- pozostaje w związku małżeńskim wymagana jest zgoda współmałżonka poręczyciela;
- jest wdowcem/wdową* wymagana jest akt zgonu współmałżonka lub inny równoważny dokument
/do wglądu/;
- jest rozwiedziony/a* wymagany jest wyrok rozwodowy lub inny równoważny dokument
/do wglądu/.
Poręczycielem nie może być osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, rozliczająca się
z podatku dochodowego w formie karty podatkowej lub ryczałtu.
……………………………………………………
/Data i czytelny podpis Wnioskodawcy/
*- niepotrzebne skreślić