Wniosek o dopisanie do spisu wyborców

PREZYDENT MIASTA POZNANIA
Wniosek o dopisanie do spisu wyborców
Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia Kodeks wyborczy (Dz. U.
z 2011 r. Nr 21, poz. 112 ze zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 10 maja 2015 r. w
obwodzie głosowania
nr : ..........................................................................................................................
a) Poznań
b) ulica ..............................................................................................................
c) nr domu...........................................d) nr mieszkania....................................
1.
2.
3.
4.
Nazwisko ...........................................................................................................
Imiona ................................................................................................................
Imię ojca ............................................................................................................
Data urodzenia ...................................................................................................
5. Nr ewidencyjny PESEL
6. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na
pobyt stały:
a) nazwa gminy / miasta dzielnicy/ .................................................................
(kod pocztowy)
b) miejscowość ................................................................................................
c) ulica .............................................................................................................
d) nr domu ....................................... nr mieszkania ........................................
Data .........................................
...........................................................
(podpis)