Nr obwodu d) nr domu

Ilh
i
osc
k p r o s i nt r- v y'p
e In iu
t
c :y t e I n i
e, p
is n
rc nt D
RU KO
I,l,'A
NY M
Urz4d Miejski w Sura2u
WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU
WnoszE o dopisanie mnie do spisu os6b uprawnionych
wojew6dzkim w obwodzie glosowania
Nr
obwodu
do udzialu w referendum
... z siedzib4......
pod adresem pobytu:
a) ulica
b) nr domu
Nazwisko
Imig (imiona) ..............
Imig ojca
Data urodzenia ..........
Nr ewidencyjny PESEL
Adres aktualnego zameldowania na pobyt staly lwpisu do rejestru wyborc6w:
a)
nazwa gminy /miasta
dzielnicyl
(il;.;;;;;;;;
b) miejscowoSi
c) ulica
d) nr
domu
... nr mieszkania
Data
(podpis)
Pouczenie.
1.
2.
Wniosek mog1 zloityd osoby posiadaj4ce aktualne zameldowanie na pobyt staly i wpis do
rejestru wyborc6w na obszarze wojew6dztwa podlaskiego.
Zlolenie i realizacja r.vniosku o dopisanie do spisu spowoduje wykre5lenie wnioskodawcy
ze spistt w miejscu zarneldorvania na pobyt stalyiwpisu do rejestru wyborc6w i jednorazowe
ujgcie w wybranym obwod;.ie glosowania.