"rtl-M.~ M.s.%.

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki
organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego
gminną oba U..rawn.!l oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu
URZĄD
GMINY
gl-_-E-~N'CA -] D
~ 2012 -o~- 2 5 7
,Ł;
'"t
wOJ a
i5G.p.~k
)."-.. ~~:.MM~!
(mieJsc\:'wość)
A
Nc..:.:..:.:.:'~:_~:::""""
[11
..
(dnia)
.
UWAGA:
l. Osoba składająca oświadczcnie obowiązana jest do zgodnego 7. prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżel1ską wspólnością
majątkową·
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w krajn i za granicą.
5, Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części n zaś informacje niejawne
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
dotyczące
adresu
CZĘŚĆ A
Ja,
niżej podpisany(a), "rtl-M.~ M.s.%.
.
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
}~.AQ:.A%1~,
urodzony(a)
w
"P.f.i.~b,.
.
::::::::::::::::::::::it~:::~T::~:);~:;::::k~Ur;:::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::
(miejsce zatrudnienia,
po zapoznaniu
się
stanowis~ lub funkcja)
z przepisami ustawy z dnia 2 ł sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby
pełniące funkcje
Nr ł 62, poz. l ł26,
r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr
zł 999
publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i
2 ł 4, poz. J806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r, o
ł59ł
samorządzie
gminnym (Dz. U. z 200 ł r. Nr 142, poz.
oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr l13, poz. 984, Nr
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy
majątkowej
lub
stanowiące
mój
oświadczam, że
posiadam
majątek odrębny:
1
ł53,
poz.
ł271
i Nr 214, poz.
wchodzące w skład małżellskiej wspólności
••••••••••••••••••••• o
o
na kwotę:
:-:-:-:-
II.
..
l. Dom o powierzchni: MIt. MItt~. m2, o wartości: .......-::-.........
2. Mieszkanie o powierzchni:
m2, o wartości: /15".0. .(}O.fl Qo.
o
tytuł prawny: ..... ~.......
et. tytuł prawny: wrrt..\~/1~
t
.4tr
~::~::~~:t~~. ~~.I.~e~. r.o~.~~~ .~.~s~.~~.~~~t~~.:. r;:;~:1~~~~:':: .Po.~.i~~~chni~:... ~: ~::::: ..:.... :.. ::
3.
tytuł
prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nie~~chomości: powierzchnia:
Mil d».~.~
o wartosCl:
tytuł prawny:
o •••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
.
o
o
.
..
..
III.
Posiadam
udziały
w spółkach handlowych - należy
podać liczbę
i emitenta udziałów:
..
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::"di.::: :k:~:o/:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
udziały
te
stanowią pakiet większy niż
Z tego tytułu
osiągnąłem( ęłam)
w roku
10% udziałów w
ubiegłym
spółce:
..
dochód w wysokości:
.
podać liczbę
.
IV.
Posiadam akcje w
spółkach
handlowych - należy
i emitenta akcji:
::::o::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;;;t.:::k~1/ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
••
0.0
. te
akcJe
0.0
. piet
ak' Wlę
. k szy ruz
'. 10°"
stanowią
10 ak"
CJl w spo'ł ce:
Z tego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.
.
V.
Nabyłem(am) (nabył
mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie. które
podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
.
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~i.:::~: ~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
2
VI.
1. Prowadzę dzialalność gospodarcząl2] (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.
~:: :~~~~l~~i~:.·· --::.:::..::-:.'::::: -:».'::: :~~:.: ·5Y···:..:>::::.::: ::::.::.::.::.. :.:::.:::
- wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą
lub jestem przcdstawicielem,
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
- osobiście
-
.
.
pełnomocnikiem takiej
.
wspólnie z innymi oso bami
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęłam)
.
w roku
ubiegłym dochód
w wysokości:
VII.
~.'. ~ .~~~ł.~~.~~.~.~.~~o~~~ .(~.~~~~: .~i.~d~.i~.~ .s.PÓ~~.i:: ~l{ ~.1.~
..
: : : :. : : : .
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy):
..
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
..
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
.
ubiegłym dochód
w wysokości:
..
2:.:~·~~~i~~i~1~:~~:~;··.:.:.:.:.: . :.:.:.:.:.:. :.:.:.:.:.:. :.' :.:.:.: :.:.:.:":'.':.':~~'.":':'.~tt . ::·.: ·.:.:.:.:.:.: :.:.:· :·.:·.:.:.:'.:
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy):
...... ....... .... .... ... ... .. .. ,
.
,
-
jestem członkiem rady nadzorczej[3] (od kiedy):
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
"
"
..,
,
..
ubiegłym dochód
w wysokości:
.
;'.' ~ 'f~~~~~j'~~h ;;~'~~d~~';~h 'd;i~ł~i~~'~~ '~~~;~~;;;~~~:' ·.·.·.·.·~t ·.·.·.1z·~~.V·.· . ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.
3
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy);
.
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
.
-
jestem
Z tego
członkiem
komisji rewizyjnej (od kiedy):
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku
ubiegłym
.
dochód w
wysokości:
VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
podaniem kwot uzyskiwanych z
.. "
.. ~c.<S6.
..
działalności zarobkowej lub zajęć, z
każdego tytułu:
,
.
,
,
{.rr':'~ .,J
xe5fo.k.. ?~L.i..~
~
.. ~'t1dd~M "'11 ~~.~I!lA ~tI'M ..1u..uM...~ .~,ą; .GtJw,(.J;) .;
1:5.4H.)..3~
n ~-I- H
.
.
.
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości pO\~yżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych
należy podać markę,
model i rok produkcji):
..
: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :Ji~{::: :r~*~:: :~b~Ą~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i
pożyczki
jakiej
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w
wysokości):
..
:.:.::.::.. :::.::.::.::::::.:.:.:::::::.:::::~~ . . ~~:~t.:':.:::::'.::::':"'::·::::"::.:::::::::::::::'
4
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż
na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
. . . .:"'c.=e~'Mii2~
.
r'"
..........fł-r;,pi. \... ~r... 9.4" ~ @.~.
(miejscowosć,
[1] Niewłaściwe
data)
(podpis)
skreślić.
[2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji
zakresie gospodarstwa rodzinnego.
[3] Nie dotyczy rad nadwrczych spółdzielni mieszkaniowych.
5
roślinnej
i
z'r'vierzęcej,
w formie i