Załącznik Nr 6 do SIWZ „Wzór wykazu dostaw” Postępowanie Nr ZP

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO
Załącznik Nr 6 do SIWZ „Wzór wykazu dostaw”
Postępowanie Nr ZP/29/2011
..................................................
pieczęć adresowa Wykonawcy
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego:
Na dostawę 1 kpl. urządzenia do przewijania kabli pod wiązką dla Centrum Badań i
Technologii Radiacyjnych Instytutu Chemii i Techniki Jądrowej przy ul. Dorodnej 16 w
Warszawie w ramach realizacji zadania nr 5 projektu UDA-POIG.01.03.01-14-052/09-03
zatytułowanego „Przewody elektryczne nowej generacji sieciowane radiacyjnie”.
Przedstawiam (my):
WYKAZ
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw
sprzętu objętego niniejszym postępowaniem w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania
warunku wiedzy i doświadczenia, a w tym w szczególności dostaw:
−
urządzeń umożliwiających przewijanie kabli i przewodów o łącznej wartości
dostaw na kwotę nie mniejszą niż wartość netto składanej oferty,
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków
o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w
tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem
dokumentu (ów) potwierdzającego (ych), że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane
należycie;
Lp.
Opis przedmiotu
zamówienia –
zrealizowanych dostaw
Wartość dostaw
[PLN] netto
Daty: rozpoczęcia
dostaw
i zakończenia
dostaw oraz miejsce
dostaw
Nazwa, adres,
telefon
Zamawiającego
dostawy
Nazwa załączonego do
WYKAZU dokumentu
potwierdzającego, że
dostawy zostały wykonane
lub są wykonywane
należycie
1.
2.
3.
…
......................................................dnia......................2011 r.
................................................................
Czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną
osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych)
do reprezentowania Wykonawcy
1