Załącznik nr 1 do Wniosku o udzielenie grantu na innowację

„Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji”
Załącznik nr 1 do Wniosku o udzielenie grantu na innowację społeczną
Oświadczenie Wnioskodawcy o braku wykluczenia
Ja, niżej podpisany [Imię i nazwisko].…………………………………………………………………………………………………
Zgłaszający Wniosek o udzielenie grantu na innowację społeczną w ramach projektu „Skrzydła dla
innowacji przyszłością dojrzałej edukacji” [numer projektu: WND-POWR.04.01.00-00-I030/1] pod
nazwą:
[Tytuł zgłaszanego projektu] ……………………………………………………………………………………………………………….
W imieniu [Nazwa instytucji/organizacji-jeśli dotyczy] …………………………………………………………………….
Oświadczam, że nie jestem podmiotowo ani osobowo powiązany z Zachodniopomorską Grupą
Doradczą Sp. z o.o. lub z Związkiem Pracodawców Pomorza Zachodniego Lewiatan (powiązania
rozumiane zgodnie z zapisami zawartymi w Załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014
z dnia 17 czerwca 2014r).
….………………...……………….……………………
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Oświadczam, że nie jestem powiązany z ZGD lub Partnerem poprzez:
a. osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań w imieniu Innowatora lub osoby wykonujące
w imieniu Innowatora czynności związane z realizacją usług świadczonych w ramach projektu,
osobowo lub kapitałowo, w szczególności poprzez:
 uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
 posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji w ZGD lub Partnerze,
 pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
 pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa
w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub
w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
….………………...……………….……………………
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Oświadczam, że nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania środków publicznych.
….….………………...……………….………………
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Biuro projektu: Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o. o.
al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin
Tel. 91 85 22 615, e-mail: [email protected]
www.innowacje.zgd.com.pl