Obszar A zadanie 1
Transkrypt
Obszar A zadanie 1
Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd” WNIOSEK-Moduł I Obszar A zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Wniosek złożono w: Numer akt: pieczątka + podpis osoby przyjmującej wniosek + data przyjęcia/wpływu wniosku) 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………….............. PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………... Wydany w dniu……………… przez………….………………………......................................................... ważny do dnia…………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………….. Adres korespondencyjny………………………………………………………………………………………. Numer telefonu………………………………………………………………………………………………..… DANE DZIECKA W IMIENIU KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK: Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………….. PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………... Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy niepełnosprawność do 16 r.ż. umiarkowany stopień II grupa inwalidzka egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji OBECNE ZATRUDNIENIE niezatrudniona/y zatrudniona/y działalność gospodarcza bezrobotny/poszukujący pracy zarejestrowany w Urzędzie Pracy osoba ucząca się WNIOSKODAWCA POSIADA SAMOCHÓD Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:.................. .............rok produkcji............., nr rejestracyjny ..................................... Użytkuję samochód marki ..................................... rok produkcji ........... nr rejestracyjny ........................., którego właścicielem jest………………………………….................. mąż żona Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd” 2. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz – hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne, jakie: RAZEM: 3. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto (KWOTA RAZEM Z PKT 2) Kwota wnioskowana (w zł) 4. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku uzyskał na ten cel pomoc ze środków PFRON Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON? TAK NIE Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) TAK NIE Strona 2 Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd” 5. Informacje do oceny merytorycznej wniosku INFORMACJE WNIOSKODAWCY PYTANIE / ZAGADNIENIE 1) uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego samochodu) ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ 2) Czy występują szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (jakie?) np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. potwierdzone przedstawioną dokumentacją TAK NIE 6. ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ Oświadczenie dotyczące ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON Oświadczam, iż nie ubiegam się i nie będę ubiegał w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) oraz, że posiadam środki własne na pokrycie wymaganego wkładu własnego ................................. dnia ....../....../20.. r. ....................................................... podpis Wnioskodawcy 7. Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony na liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił…………………………zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi……………… Oświadczam, że posiadam środki na wniesienie wkładu własnego do zakupu objętego pomocą PFRON ................................. dnia ....../....../20.. r. ....................................................... podpis Wnioskodawcy 8. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). ................................. dnia ....../....../20.. r. ....................................................... podpis Wnioskodawcy WYPEŁANIA REALIZATOR 9. Załączniki wymagane do wniosku Dołączono do wniosku Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze względu na dysfunkcję Zaświadczenie o zatrudnieniu bądź rejestracji w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy (jeśli dotyczy) 1. narządu ruchu lub orzeczenia równoważnego lub orzeczenia o niepełnosprawności do 16 r.ż. 2. 3. Kserokopia prawa jazdy 4. Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu 5. Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopia legitymacji szkolnej (jeśli dotyczy) Strona 3 Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd” Deklaracja bezstronności Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - bezstronnego przeprowadzania weryfikacji wniosku pod względem formalnym i merytorycznym ………………………. ………………………….. Data podpis i pieczątka pracownika KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU - punktacja stała Liczba punktów Maksymalna liczba punktów Punktacja 1 a) stopień niepełnosprawności 10 5 5 5 znaczny (I grupa inwalidzka) umiarkowany (II grupa inwalidzka) do 16 r.z. b) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim c) występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c 5 a) Osoba aktywna zawodowo, podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca na rzecz osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy 15 b) osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia) 10 a) osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę na studiach 15 b) osoby rozpoczynające lub kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej 10 c) Osoby uczące się w wieku do 16 r.ż. 10 a) Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 10 b) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (osoba samotna) 10 20 2 25 3 15 4 c) d) e) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 5.2 wniosku) 5 Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania (pkt 5.1 wniosku) 5 wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 4) 35 maksymalnie 95 ................ DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):…………………………………………… UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: ...................20.. r. data ............................ ........................... podpis i pieczątka Strona 4