DOTACJE DO KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

DOTACJE DO KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
Ankieta informacyjna do udziału w projekcie „Instalacja kolektorów słonecznych
w Mieście i Gminie Góra Kalwaria” – budynki mieszkalne, jednorodzinne
Imię
Nazwisko
Miejscowość/
kod pocztowy
Ulica
Nr domu/
mieszkania
Telefon
kontaktowy
E-mail
Zaznacz właściwą odpowiedź, w miejsce kropek wpisz odpowiednie dane
I)
a) własność
Forma własności nieruchomości
b) współwłasność
II)
c ) zarządca (brak tytułu prawnego)
Dane obiektu
Typ budynku:
a) budynek stary
b) budynek nowy (maks. 10 lat)
Powierzchnia użytkowa:
..……….. m²
Kubatura (powierzchnia x wysokość):
…......……. m³
Ocieplenie:
a) budynek dobrze ocieplony
b) budynek słabo ocieplony
c) budynek nieocieplony
Stan okien:
a) dobry
b)dostateczny
c) zły
Średnie zużycie wody w okresie 1 miesiąca w Twoim domu (w m³)
………….. m³
Jakie posiadasz urządzenia pobierające wodę:
a) wanna b) prysznic c) zmywarka d) zlewozmywak w kuchni e) pralka f) bidet g) inne …………………
Ilość osób na stałe przebywających w domu (łącznie):
……………
w tym:
a) kobiet ………
b) mężczyzn ………
c) dzieci ………
Rodzaj dachu:
a) jednospadowy
b) dwuspadowy
c) płaski
d) wielospadowy
e) inny ………………………………...
Kąt pochylenia dachu (orientacyjnie)
………… (stopni)
Poszycie dachu:
a) blacha
b) dachówka
c) eternit
d) papa
e) beton
f) inne ………………………………...
Kierunek w którym zwrócony jest dach:
a) południe b) północ c) zachód d) wschód e) płd.-wsch. f) płd.-zach. g) płn.-zach. h) płn.-wsch.
III)
Opis systemu grzewczego
Rodzaj systemu grzewczego:
a) ogrzewanie grzejnikowe b) ogrzewanie podłogowe c) piece kaflowe d) kominek e) inne …………….
Jaki używacie Państwo rodzaj paliwa w systemie grzewczym i do ogrzewania wody
System grzewczy:
a) drewno b) węgiel c) pelet d) olej opałowy e) gaz ziemny f) energia elektryczna
Ogrzewanie wody:
a) drewno b) węgiel c) pelet d) olej opałowy e) gaz ziemny f) energia elektryczna
Zużycie paliwa na rok (szacunkowo)
…………..
Miesięczny koszt energii elektrycznej (szacunkowo)
……........ zł
IV)
Kolektory słoneczne
Jaki rodzaj kolektorów słonecznych preferujesz:
a) kolektory płaskie
b) kolektory próżniowe
Przeznaczenie instalacji solarnej:
a) ciepła woda
b) ogrzewanie
c) wytwarzanie energii elektrycznej
d) inne …………………………..
Czy jest miejsce w budynku mieszkalnym na dodatkowy zbiornik w wymiarach 180 x 90 cm poj. 250-300 litrów (stojący):
a) tak
b) nie
DEKLARUJĘ SWÓJ WSPÓŁUDZIAŁ W PROGRAMIE DOTACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH w ramach projektu „Instalacja
kolektorów słonecznych w Mieście i Gminie Góra Kalwaria”, który będzie realizowany w przypadku pozyskania funduszy unijnych.
…………...................................................................................
Miejscowość i data,
czytelny podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji dotacji do kolektorów słonecznych w ramach projektu
„Instalacja kolektorów słonecznych w Mieście i Gminie Góra Kalwaria”. Wszystkie uzyskane dane z ankiet są chronione ustawą z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926) i będą wykorzystane wyłącznie do celów niniejszego
projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu
do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………...…….......................................................
Miejscowość data,
czytelny podpis
Termin składania ankiet i umów do końca maja 2010r. w Urzędzie Miasta i Gminy Góra Kalwaria, pokój nr 28