DOTACJE DO KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

DOTACJE DO KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
Ankieta informacyjna do udziału w projekcie ,, Instalacja kolektorów słonecznych w gminie Zatory – budynki
mieszkalne, jednorodzinne
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Zaznacz właściwą odpowiedź, w miejsce kropek wpisz odpowiednie dane
I) Forma własności nieruchomości
a) własność
b) współwłasność
c) zarządca (brak tytułu prawnego)
II) Dane obiektu
Typ budynku:
a) budynek stary
b) budynek nowy
Powierzchnia użytkowa:
.....................m2
Kubatura (powierzchnia x wysokość):
..................m3
Ocieplenie: a) budynek dobrze ocieplony
b) budynek słabo ocieplony
c)budynek nieocieplony
Stan okien:
a) dobry
b) dostateczny
c) zły
Średnie zużycie wody w okresie 1 miesiąca w twoim domu (w m3)
................m3
Jakie posiadasz urządzenia pobierające wodę:
a) wanna
b) prysznic
c) zmywarka d) zlewozmywak w kuchni e) pralka
f) bidet
g) inne........
Ilość osób na stałe przebywających w domu (łącznie ): ............
w tym:
a) kobiet ...............
b) mężczyzn........................
c) dzieci .................
Rodzaj dachu:
a) jednospadowy
b) dwuspadowy
c) płaski
d) wielospadowy
e) inne..............
Kat pochylenia dachu (orientacyjnie)
................... (stopni)
Pokrycie dachu:
a) blacha
b) dachówka
c) eternit
d) papa
e) beton
f) inne ...............
Kierunek, w którym zwrócony jest dach:
a) południe b) północ
c) zachód
d) wschód
e) płd.-wsch. f) płd.-zach. g) płn.-zach. h) płn.-wsch.
III) Opis systemu grzewczego
Rodzaj systemu grzewczego:
a) ogrzewanie grzejnikowe b) ogrzewanie podłogowe c) piece kaflowe d) kominek e) inne ..................
Jaki używacie Państwo rodzaj paliwa w systemie grzewczym i do ogrzewania wody
System grzewczy: a) drewno b) węgiel c) pelet d) olej opałowy
e) gaz ziemny
f) energia elektryczna
ogrzewanie wody: a) drewno b) węgiel c) pelet d) olej opałowy
e) gaz ziemny
f) energia elektryczna
Zużycie paliwa na rok (szacunkowo) ..................
Miesięczny koszt energii elektrycznej ( szacunkowo) .................. zł
IV) Kolektory słoneczne
Jaki rodzaj instalacji solarnej preferujesz, wg przeznaczenia;
a) ciepła woda
b) ogrzewania
c) wytwarzanie energii elektrycznej
d) inne ..............
Czy jest miejsce w budynku mieszkalnym na dodatkowy zbiornik w wymiarach 180 x 90 cm poj. 250-300 litrów (stojący):
a) tak
b) nie
DEKLARUJĘ SWÓJ WSPÓŁUDZIAŁ W PROGRAMIE DOTACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH w ramach projektu
„ Instalacja kolektorów słonecznych w gminie Zatory”
..............................................................................................
miejscowość i data,
czytelny podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie i deklaracji dla potrzeb
projektu. Wszystkie uzyskane dane z ankiet są chronione ustawą z dnia 29.08.1997r o ochronie danych
osobowych ( D. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926) i będą wykorzystane wyłącznie do celów niniejszego projektu.
Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi
prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
..............................................................................................
miejscowość i data,
czytelny podpis