nazwisko i imię miejscowość data adres wnioskodawcy (wpisać

Wyczyść formularz
........................................................
.......................................................
nazwisko i imię
miejscowość
data
........................................................
adres wnioskodawcy
Data wpływu ...........................................
Nr rejestru ...............................................
Starosta Rawski
Plac Wolności 1
96-200 Rawa Mazowiecka
WNIOSEK
o dofinansowanie do oprocentowania zaciągniętego kredytu bankowego
W związku z podpisaniem w dniu ............................ umowy z .............................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(wpisać pełną nazwę i adres kredytodawcy)
na zaciągnięcie kredytu bankowego na kontynuowanie prowadzonej
gospodarczej/ własnego lub dzierżawionego gospodarstwa rolnego
działalności
wnioskuję
o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych do oprocentowania otrzymanego kredytu przez okres od dnia złożenia
wniosku/ zawarcia umowy do dnia ..................................... w wysokości ............... % jego
oprocentowania w stosunku rocznym, tj. w kwocie ..............................zł. (słownie ...................
...........................................................................................................złotych)
Jednocześnie informuje, że:
1. Zatrudniam ….......... pracowników, w tym ................. osób niepełnosprawnych;
2. Nie posiadam zaległości w zobowiązaniach finansowych wobec PFRON.
……..............................................
podpis
Do wniosku przedkładam następujące dokumenty:
•
dokument
potwierdzający
prowadzenie
działalności
gospodarczej
/własnego
dzierżawionego gospodarstwa rolnego,
•
zaświadczenie o zarejestrowaniu w Wojewódzkim Urzędzie Statystycznym i nadaniu
numeru REGON,
•
kserokopię umowy kredytowej (z umowy wynika przeznaczenie kredytu),
•
informacje z banku o spłacie kredytu, aktualnym zadłużeniu, wysokości
oprocentowania oraz terminach rat i ich płatności,
•
zaświadczenie z urzędu skarbowego stwierdzające czasokres prowadzonej działalności
oraz o niezaleganiu z płatnością podatków,
•
aktualne i ważne przez okres, na który umowa została zawarta orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności,
•
oświadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON,
•
informację o pomocy publicznej udzielonej wnioskodawcy zgodnie z przepisami
o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej w okresie
3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku,