Tu będzie jakis tekst

Człowiek najlepsze inwestycja
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„WIOSKI TURYSTYCZNE BIAŁE ŁUGI”
Nr umowy: UDA-POKL.09.05.00-26-043/10-00
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Wiek w chwili
przystąpienia do
projektu
PESEL
NIP
Płeć
Stan cywilny
 wolny/wolna
 żonaty/zamężna
Pochodzenie
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
 kobieta
 mężczyzna
 teren miejski
 teren wiejski
TAK
NIE
Adres zamieszkania
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
lokalu
 teren miejski
 teren wiejski
Poczta
-
Województwo
Powiat
Dane kontaktowe
Telefon
stacjonarny
Telefon
komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Wykształcenie
 Podstawowe
 Gimnazjalne
 Ponadgimnazjalne
 Zasadnicze zawodowe
 Średnie zawodowe
 Średnie ogólnokształcące
 Policealne
 Wyższe zawodowe
 Wyższe magisterskie
-1-
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
LGD „Białe Ługi”
Plac Staszica 6
26-021 Daleszyce
www.bialelugi.pl
[email protected]
Tel/fax 41/30726-44
Człowiek najlepsze inwestycja
Dane dodatkowe
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do
projektu
Wykorzystanie we wsparciu technik: elearning/blended learning
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z
zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa
Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość
Data
Podpis
-2Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
LGD „Białe Ługi”
Plac Staszica 6
26-021 Daleszyce
www.bialelugi.pl
[email protected]
Tel/fax 41/30726-44
Człowiek najlepsze inwestycja
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Wioski turystyczne Białe Ługi” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
I. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki.
2) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Wioski turystyczne Białe Ługi” ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielania wsparcia realizacji projektu „Wioski turystyczne Białe Ługi”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
II. Niniejszym oświadczam, że ww. dane zawarte w karcie są zgodne ze stanem prawnym
i faktycznym.
III. Oświadczam, że samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w
projekcie organizowanym LGD „Białe Ługi.
IV. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z „Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w
projekcie i akceptuje jego warunki oraz wyrażam gotowość podpisania deklaracji
uczestnictwa w projekcie.
V. Deklaruję uczestnictwo w wyjeździe studyjnym.
...............................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………..
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA
PROJEKTU1
1
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak
-3również przez jej prawnego opiekuna.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
LGD „Białe Ługi”
Plac Staszica 6
26-021 Daleszyce
www.bialelugi.pl
[email protected]
Tel/fax 41/30726-44