Burmistrz Miasta Wągrowca ul. Kościuszki 15a 62

Wągrowiec, dnia
znak sprawy
Wnioskodawca:
imię i nazwisko / nazwa oraz adres koresp.
telefon
Burmistrz Miasta Wągrowca
ul. Kościuszki 15a
62-100 Wągrowiec
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości
Na podstawie art.83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2013 r, poz. 627 z późn. zm), zwracam się
z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie niżej wymienionych drzew/krzewów z terenu nieruchomości.
Nr geodezyjny działki, której dotyczy wniosek
Tytuł prawny (zaznacz właściwy prostkąt):
właściciel
użytkownik wieczysty
Adres działki, której dotyczy wniosek
zarząd
najemca, dzierżawca, pozostałe
DRZEWA:
Gatunek
Liczba (szt)
Obwód pnia (cm) - mierzony na wys. 130 cm
KRZEWY:
Gatunek
Powierzchnia (m²)
Termin zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu
Miejsce oraz przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu
Czy usunięcie drzewa/krzewu wynika z celu związanego
z prowadzeniem działalności gospodarczej? (zaznacz właściwe)
TAK
NIE
__________________________________
czytelny podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że posiadam tytuł prawny
władania nieruchomością, na której rośnie ww. drzewo lub krzew..
__________________________________
czytelny podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
(dotyczy terenów spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że zgodnie z art. 83., ust. 4
ustawy o ochronie przyrody, informacja o zamiarze złożenia wniosku na usunięcie ww. drzewa/krzewu, została
w sposób zwyczajowo przyjęty przekazana członkom spółdzielni, właścicielom budynków lub lokali niebędących
członkami spółdzielni oraz osobom, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali / członkom
wspólnoty. Wyznaczono co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag a niniejszy wniosek złożono przed
upływem 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag.
__________________________________
czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki (zaznacz właściwe prostokąty):
1. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego.
2. Zgoda właściciela nieruchomości.
3. Rysunek, mapa lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany
zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu
w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych.
4. Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie
mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów.
5. Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu.
6. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym
w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art.. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody.
UWAGA! Zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu nie jest wymagane m. in. w przypadku:
1. Krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat.
2. Krzewów na terenach pokrytych roślinnością ozdobną, urządzoną pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków
posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej
do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni.
3. Drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
- 35 - cm w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego i srebrzystego, robinii
akacjowej oraz platanu klonolistnego,
- 25 - cm w przypadku pozostałych gatunków drzew.
4. Drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków
lub na terenach zieleni.
Pełen katalog wyłączeń z obowiązku uzyskania zezwolenia, zawarto w art. 83 f ust. 1 ustawy o ochronie przyrody.