Pozasliniankowa lokalizacja gruczolaka wielopostaciowego w

80
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Pozaśliniankowa lokalizacja gruczolaka wielopostaciowego
w materiale Oddziału Otolaryngologii MSS w latach 2007–2009
– opis dwóch przypadków
Adenoma polymorphum localised out of salivary glands in material of ENT Department
MSS Hospital between 2007–2009 – two cases
Karolina Borowska, Mirosława Pietniczka-Załęska, Justyna Sołtys, Krystyna Budzynowska
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 80-82
SUMMARY
The adenoma polymorphum is benign salivary glands tumor. The most common
location of occurrence is the parotid followed by the minor salivary glands in
which the palate, upper lip and buccal mucosa are most commonly affected.
It is a demarcated from the surronding, painless, capsulated and slow growing
mass. Microscopically these tumors are composed of varying proportions of
epithelial and mesenchymal tissue. Treatment of adenoma polymorphum is
complete surgical excision with a surronding margin of normal tissue. This
procedure avoids local recurrence. In two years (2007-2009) In Otolaryngology Ward In Międzyleski Szpiatl Specjalistyczny treated four patients with
adenoma polymorphum localised out of salivary glands. The authors described
two cases of tumor mixtus localised on soft palate and in external ear canal.
The first is a 57-year old male presented a painless swelling over the palate
of four months duration. Admitted to ENT Unit on april 2009. He denier
dysphagia and dyspnoea. On examination there was a fi rm, circumscribed
tumor of the palate in the right side. CT scans show a right soft palate welldefined mass. He underwent transoral surgical excision. Postoperative period
was uneventful. Another case is 18-year old girl with progressive worsening
of hearing .On examination external ear canal was blocked due to fi rm and
round tumor on his upper wall. The tumor was excised In local anesthesia.
During two years observation there was no evidence of local reccurence.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
04.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
15.07.2009
Oddział Otolaryngologii Międzyleski
Szpital Specjalistyczny
Ordynator: dr n. med Mirosława
Pietniczka-Załęska
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Karolina Borowska
adres pocztowy:
ul. Sobieskiego 14/10
02-957 Warszawa
tel. 504 272 239
fax 22 789 34 67
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: gruczolak wielopostaciowy, małe gruczoły ślinowe
Key words: adenoma polymorphum, minor salivary glans
Wstęp
Guzy gruczołów ślinowych stanowią 3-4% guzów
w obrębie głowy i szyi. 80% z nich dotyczy ślinianek
przyusznych. Najczęstszym z nich jest gruczolak wielopostaciowy (guz mieszany) stanowiący 75% wszystkich
guzów łagodnych, z czego 84% jest zlokalizowanych
w śliniankach przyusznych, 8% w śliniankach podżuchwowych, 0,5% w śliniankach podjęzykowych a 7,5%
poza tymi gruczołami [1] i w tym przypadku najczęściej
występuje w obrębie jamy ustnej, w gruczole łzowym,
w jamie nosa [2, 3], przestrzeni przygardłowej [2, 4,
5]. Gruczolak wielopostaciowy jest guzem dobrze odgraniczonym, owalnego kształtu, powolno rosnącym,
ruchomym w stosunku do otoczenia, bezbolesnym.
W dużych gruczołach ślinowych posiada torebkę, natomiast w mniejszych może być nieotorebkowany [5].
Torebka może być różnej grubości, z obecnością porów
poprzez które wypustki guza mogą przenikać do tkanek
otaczających. Na powierzchni gruczolaka mogą występować także guzki satelitarne. Brak ciągłości torebki
guza i obecność guzków satelitarnych jest przyczyną
powstawania późniejszych wznów. Gruczolak wielopostaciowy jest zazwyczaj pojedynczy i jednostronny.
Zbudowany jest z elementów nabłonkowych i mioepitelialnych, a w podścielisku można także znaleźć
tkankę śluzową, chrzęstną a nawet kostną będących
w stosunku do siebie w różnych proporcjach [6]. Leczenie jest chirurgiczne i polega na wycięciu guza wraz
z otaczającą torebką i marginesem tkanek, co zapobiega
późniejszym wznowom. Ryzyko to jest większe także
w przypadku pęknięcia torebki guza w trakcie zabiegu operacyjnego [5]. W przypadku drobnych gruczołów ślinowych wznowy są rzadsze z wyjątkiem guzów
podniebienia [2, 5]. Wg. piśmiennictwa mniej niż 10%
przypadków ulega wznowie [7]. Możliwa jest przemiana
złośliwa gruczolaka wielopostaciowego. Wg piśmiennictwa dotyczy to od 5% do 20% gruczolaków.
Na Oddziale Otolaryngologii MSS w latach
2007–2009 u czterech hospitalizowanych pacjentów
stwierdzono występowanie gruczolaka wielopostaciowego poza gruczołami ślinowymi - trzy z nich
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
dotyczyły podniebienia i jeden przewodu słuchowego
zewnętrznego.
Omówienie
Przypadek jednego z trzech pacjentów z guzem
podniebienia.
57-letni pacjent K.R. (nr historii choroby 5973/2009)
z guzem podniebienia po stronie prawej został przyjęty
na Oddział Otolaryngologii MSS w kwietniu 2009
celem leczenia operacyjnego. Guz został zauważony
przez pacjenta ok. 4 miesiące wcześniej, powiększał
się stopniowo, był niebolesny, nie powodował zaburzeń połykania ani duszności. Leczony zachowawczo
przez lekarzy POZ jako ropień okołomigdałkowy przy
pomocy antybiotyków, bez poprawy. W badaniu fizykalnym stwierdzono na podniebieniu po stronie prawej
owalny, spoisty przy palpacji guz, o wymiarach ok.
4 x 5 cm, pokryty gładką, niezmienioną błoną śluzową
(Ryc. 1). W wykonanej ambulatoryjnie biopsji cienkoigłowej wykazano utkanie guza mieszanego. W TK
– guz dobrze odgraniczony, obejmujący podniebienie
miękkie po stronie prawej, zaczynający się na poziomie
dolnej krawędzi nozdrzy tylnych przyśrodkowo do
wyrostka skrzydłowego przyśrodkowego, upośledza
drożność nosogardła, modeluje przestrzeń przygardłową po stronie prawej bez cech jej naciekania (Ryc. 2),
(Ryc.3). Zmianę usunięto w znieczuleniu ogólnym
z dostępu przez jamę ustną w całości wraz z torebką.
Dla uzyskania symetrii podniebienia wykonano jego
plastykę. Na okres gojenia założono sondę żołądkową.
Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Pacjent wypisany z Oddziału w 10-ej dobie. Pooperacyjne badanie
histopatologiczne nr 53621 – adenoma polymorphum
(dr J. Majkowski) (Ryc.4).
Ryc. 1. Pacjent z gruczolakiem wielopostaciowym podniebienia.
Fig. 1. Patent with adenoma polymorphum of palate.
Przypadek guza w przewodzie słuchow ym
zewnętrznym.
18-letnia pacjentka D.K. (nr historii choroby nr
4893/2007) przyjęta na Oddział Otolaryngologii MSS
w kwietniu 2007 r. celem wycięcia guzka z przewodu
słuchowego lewego. ok. 2 miesiące wcześniej zauważyła
zmianę i stopniowe pogarszanie się słuchu. W badaniu
ORL: na górnej ścianie lewego przewodu słuchowego
zewnętrznego spoisty guz wielkości wiśni, ciemniej zabarwiony niż otaczająca skóra, przesuwalny względem
podłoża znacznie zwężający światło przewodu słuchowego. Zmianę usunięto w znieczuleniu miejscowym.
Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania
histopatologicznego nr 37626 – adenoma polymorphum
(dr J. Majkowski). W czasie dwuletniej obserwacji bez
cech wznowy. Pacjentka nie wyraziła zgody na dokumentację fotograficzną.
Ryc. 2. CT guz podniebienia po stronie prawej.
Ryc. 3. CT guz podniebienia po stronie prawej.
Fig. 2. CT scan right palate tumor.
Fig. 3. CT scan right palate tumor.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
81
82
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
wano występowanie zmian martwiczych w gruczolaku
wielopostaciowym w przypadku zbyt długiego odwlekania podjęcia leczenia chirurgicznego. Najczęściej
dochodzi do tego w zmianach zlokalizowanych na
podniebieniu miękkim i twardym. Prawdopodobny
mechanizm tego procesu to odcięcie ukrwienia guza
wskutek ucisku naczyń doprowadzających, zakrzepicy
lub urazu [13].
PIŚMIENNICTWO
1.
Soboczyński R, Wojnowski W: Przypadki gruczolaka wielopostaciowego o nietypowej lokalizacji. Otolaryng. Pol.
Ryc. 4. Adenoma polymorphum podniebienia.
Fig. 4. Adenoma polymorphum palate.
2001; 55(3): 335-336
2.
Gierek T, Majzel K, Zbrowska-Bielska D, Bielecki I: Przypadki gruczolaka wielopostaciowego wywodzącego się
z drobnych gruczołów ślinowych. Otolaryng. Pol. 1999;
Omówienie
Większość guzów małych gruczołów ślinowych to guzy
złośliwe, tylko 18% z nich to guzy łagodne, z których
najczęstszy to gruczolak wielopostaciowy [3]. Jego
występowanie w ich obrębie waha się między 6,7%
a 16,6% [2]. Różnorodność lokalizacji guza mieszanego
związana jest z tym, że wywodzi się z gruczołów ślinowych, śluzowych, potowych lub łzowych [1]. Dlatego
może występować na podniebieniu miękkim i twardym [8, 9], na wardze górnej, w gruczole łzowym, na
wardze dolnej, błonie śluzowej policzka, na wyrostku
zębodołowym, na nasadzie języka, na bocznej ścianie
nosa [2, 10], na przegrodzie nosa [7], w zatoce szczękowej, w przewodzie słuchowym zewnętrznym [11],
w skórze twarzy, w dole skrzydłowo-podniebiennym
a także w tchawicy, płucu i sutku. W dostępnym piśmiennictwie opisano także jego lokalizację w krtani
[12], oczodole [1] i na małżowinie usznej. Guz mieszany
w zewnętrznym przewodzie słuchowym wywodzi się
z gruczołów woszczynowych i może być związany
z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. Występowanie gruczolaka wielopostaciowego w przestrzeni
przygardłowej jako guza pierwotnego (nie pochodzącego z płata głębokiego ślinianki przyusznej) jest także
niezwykle rzadkie. Pojawia się wtedy uwypuklenie
bocznej ściany gardła, przemieszczenie migdałka
podniebiennego przyśrodkowo a także występowanie
otalgii, niedowładów lub porażenia nerwów czaszkowych IX, X, XI i szczękościsk [3]. Leczeniem z wyboru
gruczolaka wielopostaciowego jest radykalne wycięcie
guza wraz z marginesem zdrowych tkanek co zapobiega wznowom i możliwemu zezłośliwieniu a pacjent
wymaga wieloletniej obserwacji. W literaturze opisy-
53(3): 323-325
3.
Varghese B, Sebastian P, Abraham E, Mathews A: Pleomorphic adenoma of minor salivary gland in the parapharyngeal space World Journal Of Surgical Oncology 2003
4.
Cwalina P, Skorek A, Narozny W, Stankieiwcz C: Gruczolak wielopostaciowy małych gruczołów ślinowych. Otolaryng. Pol. 2002; 56(6): 737-740
5.
Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery: Benign neoplasms of the salivary glands. Elsevier Mosby
2005; chapter 60: 1348-1377
6.
Sikorowa L. Meyza J.: Guzy ślinianek. PZWL 1989, rozdz.
6
7.
Urbaniec P, Namysłowski G, Lange D, Urbaniec N: Gruczolak wielopostaciowy przegrody nosa Otolaryng. Pol.
2005; 59(3): 425-427
8.
Osborne R, Avitia S: Massive pleomorphic adenoma of the
soft palate. Ear, Nose& Throat Journal 2004
9.
Kaur S, Thami GP, Nagarkar NM: Pleomorphic adenoma of
the hard palate. IJDVL 2003; 69: 74-75
10. Ekhar V.R, Mahore D.M: Huge pleomorphic adenoma of
nasal cavity. Indian Journal of Otolaryngology and Head
and Neck Surgery. 2007; 59(3): 293-295
11. Markou K, Karasmanis I, Vlachtsis K, Petridis D, Nikolaou
A, Vital V: Primary pleomorphic adenoma of the external
ear canal. Report of a case and literature review. American
Journal of Otolaryngology 2008; 29: 76
12. Berger Z, Łuszczyńska L, Chętnik K: Przypadek rozległego
guza mieszanego krtani. Otolaryng. Pol. 1972; 26(3): 349351
13. Kurokawa H, Yoshida M, Igawa K, Sakoda S: Extensive
necrosis of pleomorphic adenoma In the soft palate: a case
report and review of the literature. Journal of Oral And
Maxillofacial Surgery 2008; 66(4): 797-800
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9