FULL TEXT

2008, tom IX, nr 1 (30)
Edyta Sołkiewicz, Stanisław Grajewski, Jerzy Sokalski
Guz mieszany w małym gruczole ślinowym
policzka – opis przypadku
Pleomorphic adenoma in minor buccal salivary gland – case report
Streszczenie
Autorzy opisali przypadek guza mieszanego w małym gruczole ślinowym policzka. Guzy małych gruczołów ślinowych
w większości są złośliwe. Gruczolak wielopostaciowy występuje rzadko w małych gruczołach ślinowych policzka.
Abstract
Authors described case of tumor mixtus in minor salivary
gland of the cheek.Tumors of minor salivary glands are mostly malignant. Pleomorphic adenoma is of rare occurrence
in minor salivary glands of the cheek.
Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Sokalski
-
-
-
-
-
Słowa kluczowe:Key words:
gruczolak wielopostaciowy, pleomorphic adenoma,
małe gruczoły ślinowe
minor salivary gland
Duże ślinianki i małe gruczoły ślinowe błony śluzowej jamy ustnej mogą by miejscem rozwoju guzów, których pochodzenie
związane jest z nabłonkiem gruczołowym ślinianek. Aktualna
klasyfikacja guzów gruczołów ślinowych wg WHO pochodzi
z 1991 roku i obejmuje 7 grup. Pierwsze dwie to guzy nabłonkowe: gruczolaki i raki, kolejne to guzy nienabłonkowe, chłoniaki złośliwe, nowotwory wtórne (przerzuty), nowotwory
niesklasyfikowane i zmiany nowotworopodobne (1).
Gruczolak wielopostaciowy należy do najczęściej występujących nowotworów ślinianek. Nazwa tego nowotworu została zaproponowana przez Willisa w 1953 roku, aby podkreślić
nabłonkowe pochodzenie guza (2). W piśmiennictwie nadal
aktualna jest nazwa guz mieszany, ponieważ w badaniu histopatologicznym guz mieszany zbudowany jest z tkanki nabłonkowej i mezenchymalnej (3). Gruczolak wielopostaciowy
może pojawić się w każdym wieku. Obserwowano również
przypadki rozwoju guzów ślinowych u dzieci. Według danych
statystycznych częściej guz ten występuje u kobiet (1).
W ponad 80 procentach guz mieszany powstaje w śliniance
przyusznej, głównie w płacie powierzchownym (1). Spotykany
jest również w małych gruczołach ślinowych na podniebieniu,
wardze, błonie śluzowej policzka, dnie jamy ustnej, na języku,
migdałku, w gardle, przestrzeni zatrzonowcowej i jamie nosowej (3, 4, 5, 6, 7, 8) . Guz ten rośnie wolno, nie sprawiając pacjentowi żadnych dolegliwości bólowych i często jest
wykryty przypadkowo (1, 5). W badaniu klinicznym guz ten
jest elastyczno-twardy, kulisty, o powierzchni najczęściej gładkiej (9, 10). Nowotwór ten jest dość dobrze odgraniczony od
otoczenia i otorbiony. Gruczolak wielopostaciowy jest ruchomy wobec tkanek otaczających, błona śluzowa lub skóra
w miejscu guza jest przesuwalna (2). Spotyka się również guzy
nieotorbione (1, 2). Standardowym badaniem diagnostycznym w przypadku guzów w dużych gruczołach ślinowych jest
ultrasonografia i biopsja cienkoigłowa (11,12, 13). Badanie
metodą tomografii komputerowej wykonywane jest w celu
określenia położenia guza i jego stosunku do otaczających
struktur anatomicznych (5, 14). Badanie histopatologiczne,
wykonywane rutynowo po usunięciu zmiany nowotworowej jest potwierdzeniem wstępnego rozpoznania. Leczeniem
z wyboru jest chirurgiczne usunięcie (2, 9), ponieważ nowotwory śliniankopodobne są mało promienioczułe. Radioterapia jest jednak stosowana w przypadkach braku radykalności
zabiegu lub jako leczenie paliatywne (5). Guzy umiejscowione w przyusznicy usuwa się wraz z częścią gruczołu ślinowego lub całej ślinianki z zachowaniem nerwu twarzowego.
Nowotwory niezłośliwe w śliniance podżuchwowej usuwa
się wraz z całym gruczołem. Guzy małych gruczołów ślinowych usuwa się z marginesem otaczających tkanek. Margines
tkanek jest konieczny, ponieważ torebka guza nie jest ciągła,
a ponadto drobne ogniska tkanki guza mogą występować
poza główną masą guza tworząc satelity nowotworu. Satelity
mogą być źródłem wznowy po usunięciu guza właściwego
a naruszenie ciągłości torebki guza do rozsiewu komórek
nowotworowych (15). Przyspieszenie wzrostu, nierówna
powierzchnia, dolegliwości bólowe lub porażenie nerwu
twarzowego świadczą o zezłośliwieniu guza (1, 2, 16, 17).
Rokowanie w gruczolaku wielopostaciowym po radykalnym
usunięciu jest bardzo dobre (1).
W pracy przedstawiono przypadek guza mieszanego błony
śluzowej policzka u dziecka 12-letniego.
Opis przypadku
Pacjentka lat 12 (nr historii choroby 1994-04-23) została
przyjęta do Kliniki Chirurgii Stomatologicznej z guzem na
błonie śluzowej policzka. Guz był obecny w jamie ustnej od
kilku miesięcy. Pacjentka nie jest w stanie podać dokładnie
momentu, w którym go zauważyła, ani nie kojarzy z jego
powstaniem żadnego urazu. Za to podaje, że od momentu zauważenia guz nie powiększał swoich rozmiarów, nie
powodował żadnych dolegliwości bólowych i nie krwawił.
Pacjentka ogólnie zdrowa, nie choruje na żadne przewlekłe
choroby. W wywiadzie podawała tylko przebyte choroby
wieku dziecięcego. W badaniu klinicznym guz elastycznotwardy, nieuszypułowany, ruchomy wobec tkanek otaczających, niebolesny, o wymiarach 1cm x 1cm. Błona śluzowa nad
guzem niezmieniona. W znieczuleniu nasiękowym usunięto
zmianę w całości i przesłano do badania histopatologicznego.
W badaniu histopatologicznym (nr badania: 1096930):
57
2008, tom IX, nr 1 (30)
spotkać wiele różnych nowotworów. Zmiany podejrzane
o charakter łagodny nie wymagają badań dodatkowych, ale dopiero badanie histopatologiczne pozwala postawić ostateczne
rozpoznanie.
Piśmiennictwo
Tumor mixtus (adenoma polymorphum). Guzek otoczony łącznotkankową torebką. Stan obecny: 12 miesięcy bez cech
wznowy, brak dolegliwości.
-
-
-
-
-
Dyskusja
Guzy powstające w małych gruczołach ślinowych stanowią 22% wszystkich guzów ślinianek (5). Według niektórych
autorów im mniejszy gruczoł ślinowy, tym większe prawdopodobieństwo powstania nowotworu złośliwego (1). Gruczolak
wielopostaciowy w małych gruczołach ślinowych jamy ustnej
występuje bardzo rzadko. U dzieci pojawia się jeszcze rzadziej.
Zezłośliwienie guza mieszanego obserwowane jest wg niektórych w 3-5 procentach (1), a wg Bartkowskiego aż w 50%
(18). Zezłośliwienie guza może wystąpić u pacjentów operowanych i nie operowanych. Według Spiro w większości guzy
małych gruczołów ślinowych są złośliwe (5).Tylko 18% to guzy
łagodne, z których guz mieszany występuje najczęściej (5).
W opisanym przypadku guz mieszany został usunięty u dziecka w linii zgryzowej policzka i z powodu wyraźnego ograniczenia od otoczenia sugerowano uraz jako przyczynę powstania
zmiany, a kliniczne rozpoznanie wstępne brzmiało Fibroma
buccae.Wszystkie guzy jamy ustnej powinny być w miarę szybko usuwane ze względu na drażnienia i możliwość transformacji nowotworowej (17) co też uczyniono. Pacjentka nie została skierowana na żadne badania dodatkowe z powodu małej,
a przede wszystkim bardzo dobrze ograniczonej zmiany, która
nie była podejrzana o nowotwór złośliwy. Guz był otoczony bardzo dokładnie torebką, co klinicznie też nie wskazywało na złośliwy czy półzłośliwy charakter zmiany. Obserwacja
pacjentki nadal trwa, ponieważ nawroty spotykane są w 7%
w łagodnych nowotworach śliniankopochodnych, a w 6%
w łagodnych nowotworach małych gruczołów ślinowych (5).
Podsumowując należy stwierdzić iż w jamie ustnej można
58
1. Kopeć T. Nowotwory gruczołów ślinowych. Kamica gruczołów ślinowych. Przew. Lek.2002,5,9,78-81.
2. Zakrzewski A. Otolaryngologia kliniczna. Nowotwory gruczołów ślinowych. PZWL, Warszawa 1978,266-270.
3. Varghese B.T., Sebastian P., Abraham E. K., Mathews A.
Pleomorphic adenoma of minor salivary gland in the parapharyngeal space. World J. Surg. Oncol. 2003, 1:2.
4. Kumar S. S., Reddy P. S., Prabhakar G.: Pleomorphic adenoma
of the nasal septum - a case report. Indian J. Pathol. Microbiol.
2004, Jul; 47(3): 397-8.
5. Spiro R. H., Salivary neoplasms: overview of a 35 year experience
with 2807 patients. Head and Neck Surgery 1986, 8: 177-184.
6. Waldron C.A., el-Mofty S. K., Gnepp D. R. Tumours of the
intra oral salivary glands:Ademographic and histologic study of 426
cases. Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1988, 66: 323-333.
7. Eveson J.W., Cawson R. A. Tumour of the minor (oropharyngeal) salivary glands: demographic study of 336 cases. J. Oral
Pathol. 1985, 14: 500-509.
8. Cohen M. A. Pleomorphic adenoma of the cheek. Int. J. Oral
Maxillofac Surg. 1986, 15: 777-779.
9. Jeleń M., Jeleń-Krzeszewska J. Gruczolak wielopostaciowy gruczołów ślinowych. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 99-102.
10.Friedrich R.E., Li L., Knop J., Giese M., Schmelzle R. Pleomorphic adenoma of the salivary glands: analysis of 94 patients.
Anticancer Res. 2005 May-Jun; 25(3A):1703-5.
11.Negahban S., Daneshbod Y., Shishegar M. Clear cell carcinoma aristing from pleomorphic adenoma of a minor salivary
gland: Report of a case with fine needle aspiration, histologic
and immunohistochemical findings. Acta Cytol. 2006, NovDec; 50(6): 687-90.
12. Kusum V., Kusum K. Role of fine needle aspiration cytology in diagnosis of pleomorphic adenomas. Cytopathology 2002, 13: 121-127.
13.Ożyńska H., Kortylewska M.: Przydatność badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu guzów gruczołów ślinowych.
Czas. Stom. 1996, XLIX, 1, 42-47.
14. Moraitis D., Papakostas K., Karkanevatos A., Coast G. J,
Jackson S.R: Pleomorphic adenoma causing acute airway obstruction. Journal of Laryngology @ Otology 2000, 114: 634-636.
15.Bień S.: Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych.
Otorynolaryngologia 2003,2(1),1-7.
16.Yoshihara T., Tanaka M., Itoh M., Ishii T. Carcinoma ex pleomorphic adenoma of the soft palate. Journal of Laryngology
@ Otology 1995, 109:240-243.
17.Tortoledo M. E., Luna M.A., Batsakis J.G. Carcinomas ex
pleomorphic adenoma and malignant mixed tumors. Arch.
Otolaryngol 110: 172-176.
18.Bartkowski S. B.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Coll. Med.
UJ 1996, 326-327.
Artykuł nadesłano: 11. 12. 2007
Artykuł przyjęto do druku: 18. 03. 2008
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego
ul. Bukowska 70, Poznań 60-567