FORMULARZ SPRAWDZENIA PRZESZŁOŚCI

……………………………………………
Nazwa zarządzającego lotniskiem
FORMULARZ
SPRAWDZENIA PRZESZŁOŚCI
1) Imię i Nazwisko……………………………………………………………………………………………………………….
2) Nazwa Firmy/Działu...................................................................................... …………………………………………
3) Numer PESEL………………………………………..……………………………………………………………………….
4) Miejsce zameldowania na pobyt stały……………………………………………………………………………………
4) Dane, o których mowa w punktach 11.1.3 i 11.1.4 załącznika do Rozporządzenia Nr 185/2010i:
a) państwa pobytuii (wraz z terminami) z co najmniej 5 ostatnich lat poprzedzających datę złożenia wniosku –
Lp.
Kraj pobytu
Inne dane dot. pobytu za granicą
Okres pobytu
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
1.
2.
3.
4.
5.
b) wszelka przeszłość kryminalna we wszystkich państwach pobytu z co najmniej 5 ostatnich lat
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
c) zatrudnienie, kształcenie i wszystkie przerwyiii z co najmniej 5 ostatnich lat –
Lp. Kraj zatrudnienia
1.
2.
3.
Pełna nazwa i adres pracodawcy
Okres zatrudnienia
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
4.
5.
6.
Lp.
Kraj kształcenia
Okres kształcenia
Pełna nazwa i rodzaj
szkoły/uczelni
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informacje dotyczące przerw w zatrudnieniu i kształceniu trwających dłużej niż 28 dni:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Data ...................... podpis .........................................
Wynik sprawdzenia przeszłości:
Sprawdzenia dokonał:
pozytywny / negatywnyiv
Data ...................... podpis .........................................
Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 185/2010 z dn. 04.03.10. ustanawiającego szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych podstawowych norm ochrony
lotnictwa cywilnego.
ii
„Państwo pobytu” oznacza każdy kraj, w którym osoba przebywała stale przez 6 miesięcy lub dłużej.
iii
„Przerwa w udokumentowanym kształceniu lub zatrudnieniu” oznacza przerwę przekraczającą 28 dni.
i
iv Niepotrzebne skreślić