wniosek o wydanie odpisu aktu wniosek o wydanie odpisu aktu

Urząd Stanu Cywilnego w Zgierzu
95-100 Zgierz, ul. 1 Maja 5
Urząd Stanu Cywilnego w Zgierzu
95-100 Zgierz, ul. 1 Maja 5
Zgierz, dnia……………………
Zgierz, dnia……………………
……………………………………………
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………………………………
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………………………………
Adres
……………………………………………
Adres
……………………………………………
Stopień pokrewieństwa
……………………………………………
Stopień pokrewieństwa
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU
Właściwe zaznaczyć: X
Urodzenia
Właściwe zaznaczyć: X
Małżeństwa Zgonu
RODZAJ ODPISU AKTU:
Skrócony
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU
Zupełny
Urodzenia
Małżeństwa Zgonu
RODZAJ ODPISU AKTU:
Wielojęzyczny
Skrócony
Zupełny
Wielojęzyczny
DANE OSOBY, KTOREJ AKT DOTYCZY:
DANE OSOBY, KTOREJ AKT DOTYCZY:
Imię/Imiona:………………………………………………………………………………….
Imię/Imiona:………………………………………………………………………………….
Nazwisko: ……………………………………………………………………………............
Nazwisko: ……………………………………………………………………………............
Nazwisko rodowe: …………………………………………………………………………...
Nazwisko rodowe: …………………………………………………………………………...
Data urodzenia/małżeństwa/zgonu: ………………………………………………………….
Data urodzenia/małżeństwa/zgonu: ………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodowe małżonka *:………………………………………………………...
Imię i nazwisko rodowe małżonka *:………………………………………………………...
Cel pobrania odpisu: …………………………………………………………………………
Cel pobrania odpisu: …………………………………………………………………………
Ilość sztuk: ……….
Ilość sztuk: ……….
*dotyczy Aktu Małżeństwa
………………………………
Podpis Wnioskodawcy
………………………………
Podpis Wnioskodawcy
……………………………….
Podpis pracownika USC
……………………………….
Podpis pracownika USC
*dotyczy Aktu Małżeństwa