I. WNIOSEK II. Uzasadnienie wniosku:

Załącznik nr 2
do Zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład
mieszkaniowego zasobu Gminy Bielsko-Biała
Załącznik nr 2
do Zasad wynajmowania lokali wchodzących w
skład mieszkaniowego zasobu Gminy Bielsko-Biała
..............................................................................
Nr sprawy...............................
Data wpływu.............................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
.............................................................................
(Adres stałego zameldowania)
..............................................................................
ZAKŁAD GOSPODARKI
MIESZKANIOWEJ
w Bielsku-Białej
ul. Lipnicka 26
(Adres do korespondencji)
..............................................................................
(Numer telefonu)
I. WNIOSEK
Wnioskuję o: - wynajem mieszkania, - wynajem mieszkania do remontu gruntownego, - wynajem dodatkowej
powierzchni, - wynajem mieszkania uzyskanego w ramach nadbudowy, rozbudowy, przebudowy oraz adaptacji
pomieszczeń niemieszkalnych - zamianę mieszkania*, dla niżej wymienionych osób:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
1
2
3
4
Wnioskodawca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dochód**zł/
Pieczęć i podpis pracodawcy***
m-c
5
6
Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem
10
11
Potwierdza się, że pod adresem zameldowania
wnioskodawcy zameldowane są osoby wymienione
w pozycjach..................................
12
13
14
15
Bielsko-Biała dnia,.............
Pieczęć UM
Wydziału Spraw Obywatelskich
Dochody razem.......................................................................................................zł, z czego
przypada na jednego członka rodziny............................... zł.
* - niewłaściwe skreślić
** - przeciętny dochód z ostatnich sześciu m-cy.; przez dochód rozumie się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich
uzyskania
oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie
chorobowe
***- dochody osób niepracujących potwierdza się odcinkiem emerytury, renty, zaświadczeniem z Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku
dla bezrobotnych; osoby prowadzące działalność gospodarczą składają oświadczenie o wysokości dochodów
II. Uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.
......................................
Podpis wnioskodawcy
III.Aktualne dane o warunkach mieszkaniowych
1. W lokalu (nieruchomości budynkowej), w którym wnioskodawca stale zamieszkuje.
Lokal (budynek) w .............................. przy ul....................................nr ....... składa się
z ..........pokoi o powierzchni każdego pokoju:
1 - ............m2,
2 - ............m2,
3 - ............m2 ,
4 - ............m2
5 - ............m2
2
kuchni o powierzchni - ............m
oraz przedpokoju - ............m2, łazienki - ............m2, wc - ............m2 i inne - ............m2.
Łączna powierzchnia mieszkalna ............m2 (suma powierzchni pokoi)
Łączna powierzchnia użytkowa ............m2 (suma ww. powierzchni)
Ilość osób zameldowanych ............
Właścicielem ww. lokalu jest...................................................................................................
Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do
rozbiórki(z uwagi na .......................................................................)*.
Usytuowanie mieszkania: parter, piętro ........*.
Wyposażenie mieszkania: instalacja wod-kan, gazowa, C.O., łazienka,
WC (samodzielne/wspólne), piwnica, szopka w podwórzu*.
Mieszkanie zajmowane jest na podstawie**:
decyzji.................., umowy najmu...................., innego tytułu
prawnego......................................
Kaucję mieszkaniową wpłacono w kwocie .............................. w
dniu..................................**
...........................................................
Podpis administratora lub
właściciela nieruchomości
*- niewłaściwe skreślić
** - wypełniają osoby ubiegające się o zamianę
2. W lokalu (nieruchomości budynkowej) współmałżonka, jeżeli stale zamieszkuje w innym
lokalu niż wnioskodawca.
Lokal (budynek) w ......................................... przy ul.................................... składa się
z ..........pokoi o powierzchni każdego pokoju:
1 - ............m2,
2 - ............m2,
2
3 - ............m ,
4 - ............m2
5 - ............m2
kuchni o powierzchni - ............m2
oraz przedpokoju - ............m2, łazienki - ............m2, wc - ............m2 i inne - ............m2.
Łączna powierzchnia mieszkalna ............m2 (suma powierzchni pokoi)
Łączna powierzchnia użytkowa ............m2 (suma ww. powierzchni)
Ilość osób zameldowanych ............
Właścicielem ww. lokalu jest ..................................................................................................
Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do
rozbiórki (z uwagi na .....................................................................)*
Usytuowanie mieszkania: parter, piętro ........*.
Wyposażenie mieszkania: instalacja wod-kan, gazowa, C.O., łazienka,
WC (samodzielne/wspólne), piwnica, szopka w podwórzu*.
Mieszkanie zajmowane jest na podstawie**:
decyzji.............., umowy najmu................., innego tytułu
prawnego................................................
Kaucję mieszkaniową wpłacono w kwocie ............................ w dniu..............................**
...........................................................
Podpis administratora lub
właściciela nieruchomości
IV.Informacje dotyczące tytułu prawnego*
Oświadczam że:
1. Nie posiadam tytułu prawnego do nieruchomości lokalowej lub budynkowej
2. Posiadam tytuł prawny do mieszkania (budynku) w postaci:
a) własnościowego prawa do mieszkania spółdzielczego
b) lokatorskiego prawa do mieszkania spółdzielczego
c) najmu lokalu komunalnego
d) najmu lokalu w zasobach TBS
e) najmu w budynku prywatnym na podstawie decyzji administracyjnej
f) najmu w budynku prywatnym
g) prawa własności do lokalu
* - niewłaściwe skreślić
** - wypelniają osoby ubiegające się o zamianę
*** - wypełnia się w przypadku braku zameldowania wnioskodawcy na terenie Gminy Bielsko-Biała w okresie ostatnich 5 lat
h) prawa własności (współwłasności) do budynku
i) inne.........................................................................................................................................
w miejscowości........................................................................................................................
dokładny adres........................................................................................................................
2. Nie staram się o pozyskanie lokalu z innego tytułu.
V.OŚWIADCZENIE
1. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 kk)
potwierdzam/y/ wiarygodność przedstawionych w niniejszym wniosku danych i informacji.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie/przez nas/ danych osobowych w
celu i w zakresie wynikającym z treści wniosku.
Powyższe oświadczenie potwierdzam/y/ własnoręcznym podpisem.
Bielsko-Biała, dnia ..............................
1. ........................................................
...................................................
Podpis
2. .........................................................
Podpis
...................................................
Nr dowodu osobistego, wydany przez
VI.POUCZENIE
Wnioskodawca jest zobowiązany do bieżącego informowania ZGM o zmianach danych zawartych we wniosku;
nie później jednak niż w terminie jednego miesiąca od daty wystąpienia zmiany; niespełnienie powyższego
spowoduje eliminację wniosku z dalszego rozpatrywania.
VII.UWAGI PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Data:..........................................
................................................
Podpis
VIII.WERYFIKACJA WNIOSKU:
1. Kryterium zamieszkiwania.......................................................................................................
2. Kryterium lokalowe..................................................................................................................
3. Kryterium dochodowe .............................................................................................................
4. Kryterium powierzchniowe ......................................................................................................
Wynik
weryfikacji ..............................................................................................................................
......................
Data ........................................
..............................................
Podpis