kandydatki (osoby niepełnoletniej) w konkursie Miss Pol

GRAND CHOTOWA Hotel*** SPA & Resort
Chotowa 87c, 39 - 217 Grabiny
Tel./ Fax. 14 670 65 00, [email protected]
Filia Firmy „GRAND” Andrzej Grygiel
Korzenna 91, 33 - 322 Korzenna,
Zgłoszenie/ zgoda/oświadczenie opiekuna prawnego
na udział dziecka/ kandydatki (osoby niepełnoletniej) w konkursie
Miss Polski Nastolatek Podkarpacia 2016
1) Dane kandydatki:
a) Imię i Nazwisko: …………………………………………………………….………….
b) Data i miejsce urodzenia: …….…………………………………………………………
c) Adres zameldowania:……………………………………………………………………
d) Kontakt:
- Tel. komórkowy ………………………………………..
- Tel. stacjonarny ………………………………………...
- Email: …………………………………………………..
2) Charakterystyka:
Kolor oczu: ……………………………………………………………………………..
Wymiary (cm: biust/talia/biodra): ……………………………………………………...
Znajomość języków: …………………………………………………………………...
Hobby: ………………………………………………………………………………….
Życiowe osiągnięcia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego:
a) Imię i Nazwisko:...………………………………………………………………………
b) Adres zamieszkania:……………..……………………………………………………...
c) Kontakt:
- Tel. komórkowy ………………………………………..
- Tel. stacjonarny ………………………………………...
- Email: …………………………………………………..
Niniejszym oświadczam, iż ja niżej podpisany/a, jestem rodzicem z pełnią praw rodzicielskich/opiekunem prawnym wyżej wskazanego
dziecka/kandydatki i w związku z udziałem mojego dziecka w charakterze uczestnika w castingu oraz gali fnałowej Miss Polski
Podkarpacia, zobowiązuję się do współpracy z Organizatorem konkursu w przeprowadzaniu zajęć przygotowawczych do kolejnych etapów
konkursu, tj. choreografa, sesje zdjęciowe, zgrupowania, eventy promocyjne.
Potwierdzam zapoznanie się z regulaminem konkursu oraz oświadczam, iż nie będę rościł/a żadnych praw do jakichkolwiek publikacji
prasowych, filmowych i telewizyjnych dotyczących dziecka/kandydatki, ani werdyktów podjętych w trakcie kwalifikacji konkursowych.
………………………………………………………………..
(Data oraz własnoręczny podpis rodzica/opiekuna prawnego)