Niedoczynność przytarczyc i hipogonadyzm Jako manifestacja

Niedoczynność przytarczyc i hipogonadyzm Jako manifestacja

PRACE KAZUISTYCZNE
Robert KRYSIAK
Bogusław OKOPIEŃ
Niedoczynność przytarczyc i hipogonadyzm
Jako manifestacja kliniczna hemochromatozy
Hypoparathyroidism and hypogonadism
as a clinical manifestation of hemochromatosis
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii
Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik:
Prof. zw. dr hab. n. med. Bogusław Okopień
Dodatkowe słowa kluczowe:
niedoczynność przytarczyc
hipogonadyzm
hemochromatoza
diagnostyka
leczenie
Additional key words:
hypoparathyroidism
hypogonadism
hemochromatosis
diagnosis
treatment
Adres do korespondencji:
Robert Krysiak
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii
Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
ul. Medyków 18, 40-752 Katowice
Tel./fax: 322523902,
e-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
Pierwotna niedoczynność przytarczyc jest schorzeniem, w którym
dochodzi do zmniejszenia lub zahamowania wytwarzania parathormonu, doprowadzającego do objawów klinicznych hipokalcemii. Uważana za rzadkie
schorzenie, wydaje się występować
znacznie częściej niż jest rozpoznawana. Chociaż u większości chorych
niedoczynność przytarczyc stanowi
powikłanie operacji w obrębie szyi,
wiele różnych stanów patologicznych
może odgrywać rolę w patogenezie
powyższego schorzenia. W naszym
artykule przedstawiamy przypadek
pacjenta, u którego pierwotna niedoczynność przytarczyc rozwinęła się
jako najwcześniejsze powikłanie hemochromatozy pierwotnej, a następnie
dołączył się do niej hipogonadyzm,
co stanowi przykład nietypowej manifestacji klinicznej hemochromatozy.
W pracy opisujemy strategie diagnostyczne i terapeutyczne zastosowane u
chorego. Przedstawiony opis chorego
sugeruje, że każda osoba z niedoczynności przytarczyc o nieustalonym
podłożu, szczególnie, jeśli towarzyszy
jej nieprawidłowa funkcja hormonalna
gonad, powinna być poddana ocenie
pod kątem obecności hemochromatozy pierwotnej.
Primary hypoparathyroidism is
a disease in which the parathyroid
glands decrease or cease secretion
of parathyroid hormone, leading to
clinically significant hypocalcemia.
Although considered a rare condition,
hypoparathyroidism seems to occur
much more frequently than reported.
In most cases, hypoparathyroidism
remains a complication of neck surgery. However, many other pathologic
conditions may be implicated in its
pathogenesis. Here we present a case
of a patient in whom hypoparathyroidism developed as a complication of
hereditary hemochromatosis and was
followed by hypogonadism, representing an atypical clinical manifestation
of this disorder. In the article, we describe the diagnostic and treatment
strategies undertaken in this patient.
Our case study suggests that every
person with hypoparathyroidism of
unknown origin, particularly if this
disorder is accompanied by abnormal
gonadal function, should be assessed
for the possible presence of hereditary
hemochromatosis.
Wstęp
Niedoczynność przytarczyc jest wynikiem zmniejszonej sekrecji parathormonu
(PTH) lub upośledzonego działania tego
hormonu na poziomie tkanek docelowych.
Chociaż uważana za rzadkie schorzenie,
wydaje się występować znacznie częściej
niż jest rozpoznawana. Najczęstszą, gdyż
ocenianą na 80-85% wszystkich przypadków, przyczyną niedoczynności przytarczyc
jest pooperacyjne ich uszkodzenie [15]. Do
rozwoju niedoczynności przytarczyc może
również dochodzić w przebiegu: autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego
typu 1 i liczba przypadków niedoczynności
przytarczyc o tym podłożu wzrasta, zespołu
podniebienno-sercowo-twarzowego, zespołu Bakarata, zespołu Sanjada-Sakatiego, w
przebiegu schorzeń naciekowych, ziarniniakowych oraz naczyniowych oraz chorób
mitochondrialnych. Może mieć również
podłoże rodzinne lub występować jako postać przejściowa w okresie noworodkowym
[5,13,15].
Jak dotąd opisano kilkanaście przypadków niedoczynności przytarczyc rozwijającej się w przebiegu hemochromatozy.
Te ostatnie przypadki obejmowały zwykle
hemochromatozę wtórną, rozwijającą się
na najczęściej na podłożu beta-talasemii
(3,6-4,5% osób z tym schorzeniem) [1,4]
oraz rzadziej chorych poddanych wielokrotnym transfuzjom krwi [12] czy chorych
na niedokrwistość aplastyczną [6]. Hemochromatoza pierwotna jest schorzeniem
dziedziczącym się autosomalnie recesywnie, u podłoża którego leży mutacja genu
HFE (najczęściej C282Y). W następstwie
mutacji dochodzi do zwiększenia adsorpcji
żelaza w dwunastnicy i kumulacji żelaza w
obrębie narządów wewnętrznych, zwłaszcza w wątrobie, trzustce, sercu, stawach
i narządach wydzielania wewnętrznego.
Wynikiem tego jest obecność marskości
wątroby, niewydolności krążenia, artropatii
i różnych manifestacji endokrynologicznych
[7,14]. Najbardziej typową prezentacją ze
strony gruczołów wydzielania wewnętrznego
35
jest współistnienie cukrzycy i niewydolności
nadnerczy, znane pod nazwą „cukrzycy brązowej”. Znacznie rzadziej zmiany dotyczą
innych narządów. Jak obrazuje to opisany
poniżej przypadek pacjenta manifestacja
kliniczna tego schorzenia może być jednak
niekiedy nietypowa.
Opis przypadku
Pierwsze objawy kliniczne u chorego
wystąpiły w wieku 35 lat, kiedy zaczął on
odczuwać okresowe bóle głowy, przewlekłe
zmęczenie, obniżenie nastroju oraz zauważył nieobserwowane wcześniej trudności w
koncentracji i zapamiętywaniu. Z powodu
powyższych objawów stosował leki przeciwdepresyjne (fluoksetyna, potem wenlafaksyna), zapisane mu przez lekarza pierwszego
kontaktu. Choć postępowanie takie przyniosło umiarkowaną poprawę kliniczną, dwa
lata później u chorego pojawiły się kurczowe
bóle brzucha, objaw Raynauda oraz okresowe zmiany spastyczne nad oskrzelami,
które początkowo próbowano leczyć wziewnymi lekami β2-mimetycznymi. Kiedy jednak
dołączyły się do nich okresowe parestezje
w okolicy warg i dystalnych części palców,
kurcze mięśniowe oraz napady tężyczki
chorego poddano diagnostyce w kierunku
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. W przeprowadzonych wówczas badaniach zwracało uwagę obniżenie w osoczu
stężenia wapnia całkowitego (stężenie po
dokonaniu korekty względem stężenia albumin - 1,9 mmol/l; wartości referencyjne:
2,2-2,6 mmol/l), wapnia zjonizowanego
(0,85 mmol/l; wartości referencyjne: 0.9–1.3
mmol/l), podwyższone stężenie fosforanów
(2,0 mmol/l; wartości referencyjne: 0,9-1,5
mmol/l) oraz obniżone stężenie kalcitriolu
(11 pg/ml; wartości referencyjne: 16-46 pg/
ml), którym towarzyszyło w badaniu EKG
wydłużenie odstępu QT (550 ms). Objawy
te sugerujące pierwotną niedoczynność
przytarczyc, znalazły potwierdzenie w
stwierdzeniu niskiego stężenia PTH intact
(12 ng/l; wartości referencyjne: 15-75 ng/l),
które nie można było tłumaczyć zaburzeniem gospodarki magnezowej (stężenie
magnezu w osoczu – 1,2 mmol/l; wartości
referencyjne: 0,8-1,3 mmol/l). Ponieważ
chory nie był w przeszłości poddany leczeniu operacyjnemu, dlatego niedoczynność
przytarczyc nie mogła mieć związku z tyreoidektomią i dlatego powiązano ją z przebytym w wieku 25 lat urazem szyi, będącym
składową komunikacyjnego urazu wielonarządowego, w następstwie którego doszło
do rozwoju ostrego zapalenia tarczycy. W
związku rozpoznaniem niedoczynności
przytarczyc u chorego odstawiono leczenie
przeciwdepresyjne oraz włączono terapię
z zastosowaniem węglanu wapnia i kalcytriolu. Do osiągnięcia pożądanych wartości
terapeutycznych, za które przyjęto: stężenie
wapnia całkowitego w dolnych granicach
normy, iloczyn stężeń wapnia i fosforanów
(podawanych w mg/dl) nieprzekraczający
55 oraz dobowe wydalanie wapnia poniżej
300 mg [15], wymagane było stosowanie
węglanu wapnia w dawce: 3 x 1 g /dobę oraz
kalcytriolu w dawce dobowej 1 µg (dwukrotnie większej niż w chwili rozpoczęcia terapii).
W następstwie takiego leczenia zaobserwowano istotną poprawę kliniczną, które
36
utrzymywała się przez kolejny rok. W wieku
39 lat chory zaczął skarżyć się na zmienność
nastroju, upośledzenie koncentracji, brak
żywotności, zmęczenie�����������������
. Okresowo występowały napady zaczerwienienia skóry, dotyczące głównie skóry twarzy i szyi, napady
pocenia się, bóle mięśniowe i stawowe oraz
upośledzona tolerancje wysiłku fizycznego.
Obserwowano również zmniejszenie masy i
siły mięśniowej����������������������������
oraz pojawienie się ginekomastii. Ponadto chory obserwował spadek
libido, zaburzenia erekcji oraz zmniejszenie
objętości ejakulatu. Obserwowano również
zmniejszenie objętości jąder do około 14
cm3. W przeprowadzonych badaniach laboratoryjnych wykazano obniżone stężenie
testosteronu całkowitego (2,9 ng/dl, wartości
referencyjne: 3,5-12,2 ng/ml), współistniejące z niskim stężeniem FSH (1,0 U/l; wartości
referencyjne: 1,2-14,0 U/l) i LH (0,9 U/l;
wartości referencyjne: 1,1-11,0 U/l) oraz
prawidłowym stężeniem prolaktyny (12,8
µg/dl; wartości referencyjne: 6-18 µg/dl),
które umożliwiło postawienie rozpoznania
hipogonadyzmu hipogonadotropowego i
uzasadniło włączenie terapii testosteronem
w postaci wstrzykiwanego domięśniowo preparatu Omnadren. W celu utrzymania dobrego stanu ogólnego w tym niewystępowania
objawów niedoboru androgenów, takich jak
obniżenie nastroju oraz utrata energii, lek
ten wymagał podawania w dawce 250 mg
w odstępach dziesięciodniowych.
Obserwowane u pacjenta skojarzenie
niedoczynności gonad i niedoczynności
przysadki mózgowej skłonił do poszukiwania
autoimmunologicznego lub metabolicznego
tła odczuwanych przez pacjenta objawów
klinicznych. Przeciwko pierwszym z nich
przemawiał brak dowodów na istnienie
procesu autoimmunologicznego (brak
przeciwciał przeciwko korze nadnerczy,
peroksydazie tarczycowej, receptorowi dla
TSH, białkowej
������������������������������������
fosfatazie tyrozyny, endogennej insulinie, dekarboksylazie kwasu
glutaminowego oraz cytoplazmatycznych
przeciwciał przeciwwyspowych). Natomiast
śniady wygląd skóry twarzy, spowodowany
jej hiperpigmentacją, który - zdaniem chorego pojawił się w trzeciej dekadzie życia i
wykazywał tendencję do narastania - sugerował obecność zaburzeń metabolizmu
żelaza. W przeprowadzonych badaniach
metabolicznych wykazano: podwyższone
stężenie żelaza w osoczu (���������������
62�������������
����������
������������
mol/�������
l������
; wartości referencyjne: 10-40 μmol/l), obniżoną
zdolność wiązania żelaza (35���������������
������������������
��������������
������������
mol/���������
l; warto������
ści referencyjne: 45-80 μmol/l), jak również
wyraźnie podwyższone stężenie ferrytyny
(730 μg/l; wartości referencyjne: 15–250
�������������������������������������
g/l), przemawiające za możliwością występowania hemochromatozy. Zwracały
ponadto uwagę dyskretnie podwyższone
stężenia aminotransferaz: alaninowej – 49
U/l (wartości prawidłowe: <35 U/l) i asparaginianowej – 47 U/l (wartości prawidłowe:
< 35 U/l), gammaglutamylotransferazy – 75
U/l (wartości prawidłowe: <50 U/l), przy
prawidłowym stężeniu fosfatazy alkalicznej
– 189 U/l (wartości prawidłowe: 30-250 U/l)
i bilirubiny 0,8 mg/dl (wartości prawidłowe:
0,2-1,0 mg/dl). Z uwagi na obecność met����
alicznych implantów ortopedycznych,
związanych z przebytym uprzednio
wypadkiem komunikacyjnych, nie możPrzegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
na było wykonać badania rezonansu
magnetycznego. Stwierdzono jednak typowe dla hemochromatozy podwyższenie
stężenia żelaza w bioptacie wątrobowym
(85 �������������������������������������
μmol/g suchej tkanki wątrobowej������
; wartości prawidłowe: <36 μmol/g suchej tkanki
wątrobowej), choć badanie to nie wykazało
innych cech uszkodzenia wątroby, w tym
cech marskości. Na przeprowadzenie badań genetycznych nie uzyskaliśmy zgody
chorego. Przeprowadzono również diagnostykę w kierunku najbardziej typowych dla
hemochromatozy zaburzeń metabolicznych.
Obecność cukrzycy wykluczono w oparciu o
prawidłowy wynik glikemii na czczo (87 mg/
dl) i w doustnym teście tolerancji glukozy
(132 mg/dl po dwóch godzinach od podania 75 g glukozy), jak również prawidłowe
stężenie hemoglobiny glikowanej (5,7%).
Oznaczone w godzinach rannych stężenie
kortyzolu wynosiło 6,9 µg/dl i towarzyszyło
mu mieszczące się w przedziale normy
stężenia ACTH (�������������������������
��������������������������
56 ����������������������
pg/ml; wartości referencyjne: 20-60 pg/ml)��������������������
,�������������������
siarczanu ��������
dehydroepiandrosteronu (128 μg/dl; norma: 80-450
μg/dl) oraz badanych w pozycji leżącej:
aktywności reninowej osocza (2,4 ng/ml/
godzinę; przedział normy: 0,3-2,8 ng/ml/
godzinę) oraz stężenia aldosteronu (5,9
ng/dl; wartości referencyjne: 3-15 ng/dl).
Zwracał jednak uwagę stosunkowo nieduży
wzrost stężenia kortyzolu (do 15,5 µg/dl,
wartości referencyjne: >19,6 µg/dl) w teście
z zastosowaniem 250 µg tetrakozaktydu
(Synacthen), sugerujący obecność cech
subklinicznej niewydolności nadnerczy. Ponadto w oparciu o wykazanie prawidłowych
stężeń TSH i wolnych hormonów tarczycy
wykluczono dysfunkcję tarczycy. Rozpoznanie hemochromatozy spowodowało
modyfikacje terapii chorego, polegającą na
powtarzalnym wykonywaniu flebotomii, których częstość (co tydzień, a następnie co 2
tygodnie) uwarunkowana była dążeniem do
obniżenia, a następnie utrzymania stężenia
ferrytyny na poziomie poniżej 30 µg/l oraz
wysycenia transferryny poniżej 50%. Po obniżeniu stężenia ferrytyny poniżej 100 µg/l,
zwiększono odstęp pomiędzy upustami do 3
miesięcy. Choć postępowanie takie nie spowodowało ustąpienia niedoczynności przytarczyc i hipogonadyzmu, umożliwiło jednak
redukcję stosowanej dawki kalcytriolu do 0,5
µg/dobę oraz wydłużenie odstępów, w których chory otrzymywał preparat testosteronu
do 21 dni. Kontrolny test z tetrakozaktydem
wypadł prawidłowo - 23,7 µg/dl. W ciągu
czteroletniego okresu obserwacji chorego
od chwili rozpoczęcia leczenia swoistego
nie obserwowano rozwoju cukrzycy zaś badania czynnościowe wątroby nie wykazują
odchyleń od normy.
Dyskusja
W niniejszej pracy przedstawiamy jeden
z niewielu przypadków niedoczynności
przytarczyc u osoby z rozpoznaną hemochromatozą. Zaburzenie funkcji powyższego
gruczołu miało tylko częściowo charakter
odwracalny. Przemawia za tym fakt, że
po rozpoczęciu leczenia obserwowaliśmy
zmniejszenie zapotrzebowania na wapń i
kalcytriol, jednak obu powyższych preparatów nie można było całkowicie odstawić.
Obserwowana w wyniku leczenia poprawa
R. Krysiak i wsp.
przebiegu klinicznego niedoczynności
przytarczyc i hipogonadyzmu dowodzi jej
związku ze schorzeniem podstawowym.
Drugą charakterystyczną cechą opisywanego przypadku pacjenta było ograniczenie klinicznie jawnych zmian endokrynologicznych do jąder oraz przytarczyc. O
ile hipogonadyzm hipogonadotropowy jest
uważany za relatywnie częste powikłanie
hemochromatozy [7,14], o tyle niedoczynność przytarczyc jest opisywana znacznie
rzadziej niż inne jednostki endokrynologiczne, zwłaszcza cukrzyca i niedoczynność
nadnerczy. Istnieje kilka potencjalnych
tłumaczeń wyraźniej wyrażonych zmian
w przytarczycach w stosunku do innych
gruczołów wydzielania wewnętrznego u opisywanego chorego. Po pierwsze, przyczyną
takiego stanu rzeczy mógł być przebyty w
przeszłości uraz szyi, w następstwie którego
doszło do zapalenia tarczycy. Związek pomiędzy miejscowym urazem i zapaleniem
tarczycy a rozwojem niedoczynności przytarczyc, choć bardzo rzadko stwierdzany,
był jednak opisywany w piśmiennictwie
medycznym [11]. Po drugie, u chorego
zwracała uwagę dobrze zachowana funkcja
wątroby. Wątroba odgrywa istotną rolę w
metabolizmie PTH i dlatego w przypadku
poważnego uszkodzenia wątroby (np. w
marskości) stwierdza się podwyższenie
poziomu PTH [8]. Ponieważ u większości
chorych na hemochromatozę stopień uszkodzenia wątroby jest znacznie silniej wyrażony niż u opisywanego pacjenta, dlatego
zwolnienie metabolizmu PTH u tych chorych
może efektywniej równoważyć jego zmniejszoną syntezę niż w stanach niewielkiego
uszkodzenia wątroby. Po trzecie, ponieważ
glukokortykoidy hamują wchłanianie wapnia,
w stanach ich niedoboru kalcemia może
wzrastać [2], co stanowić może mechanizm
ochronny przed rozwojem hipokalcemii
u chorych z hemochromatozą i klinicznie
jawną niedoczynnością przytarczyc. Natomiast w przypadku braku zmian w czynności
nadnerczy lub – jak miało to miejsce u opisywanego pacjenta – gdy zaburzenia funkcji
nadnerczy były niewielkie, wchłanianie
wapnia może nie wyrównywać stanu hipo-
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
kalcemii, wtórnego do zmniejszonej syntezy
PTH. W końcu, nie można wykluczyć, iż u
opisywanego pacjenta wyjściowa rezerwa
tkanki przytarczyc była niewielka i dlatego
stosunkowo niewielka kumulacja żelaza w
tym gruczole była wystarczająca do wystąpienia jego niewydolności, poprzedzającej
zmiany w innych gruczołach wydzielania
wewnętrznego.
Obecność bardzo dyskretnej dysfunkcji
nadnerczy (niewielkie zwiększenie aktywności reninowej osocza oraz suboptymalny
wzrost kortyzolemii po zastosowaniu tetrakozaktydu) wskazywały na istnienie stadium
2 subklinicznej niewydolności nadnerczy [9].
Fakt ten, wraz z obecnością niedoczynności
przytarczyc wzbudzał podejrzenie autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego typu 1, rzadkiego schorzenia o dziedziczeniu autosomalnie recesywnym, w którym
niedoczynność przytarczyc oraz niedoczynność nadnerczy stanowią, obok przewlekłej
kandydozy skóry i błon śluzowych, kluczowe
objawy kliniczne [3,10]. U części osób z tym
zespołem stwierdza się ponadto – podobnie
jak u opisywanego chorego - występowanie
hipogonadyzmu. Warunkiem rozpoznania
typu 1 autoimmunologicznego zespołu
wielogruczołowego jest obecność co najmniej dwóch z trzech głównych objawów tej
choroby [3,10], co oznacza, że kandydoza
nie jest wymagana do postawienia rozpoznania tego zespołu. Choć ze względów
logistycznych nie było możliwe zbadanie
pacjenta pod kątem mutacji genu AIRE
(Autoimmune Regulator gene), leżących
u podłoża autoimmunologicznego zespołu
wielogruczołowego typu 1 [10], przeciwko
jego obecności przemawiał późny początek choroby (autoimmunologiczny zespół
wielogruczołowy typu 1 rozwija się zwykle w
dzieciństwie), brak współistniejących schorzeń o podłożu autoimmunologicznym oraz
kliniczna poprawa obserwowana w wyniku
zastosowania swoistego leczenia hemochromatozy. Opisywany przypadek pacjenta
dowodzi jednak, że zespół ten powinien być
zawsze brany pod uwagę w diagnostyce
różnicowej zaburzeń endokrynologicznych
w przebiegu hemochromatozy.
W podsumowaniu, w niniejszym artykule
przedstawiamy przypadek mężczyzny, u
którego wskutek obecności hemochromatozy doszło do rozwoju niedoczynności
przytarczyc, która poza niewydolnością
gonad stanowiła jedyną klinicznie jawną
dysfunkcję hormonalną u pacjenta. Zastosowane leczenie hemochromatozy spowodowało kliniczną poprawę, nie umożliwiło
jednak całkowitego odstawienia swoistego
leczenia tych chorób.
Piśmiennictwo
1. Aleem A., Al-Momen A.K., Al-Harakati M.S. et
al.: Hypocalcemia due to hypoparathyroidism in
beta-thalassemia major patients. Ann. Saudi Med.
2000, 20, 364.
2. Attie M.F.: Treatment of hypercalcemia. Endocrinol.
Metab. Clin. North Am. 1989, 18, 807.
3. Betterle C., Zanchetta R.: Update on autoimmune
polyendocrine syndromes (APS). Acta Biomed.
2003, 74, 9.
4. De Sanctis V., Borsari G., Brachi S. et al.: A rare
cause of heart failure in iron-overload thalassaemic
patients-primary hypoparathyroidism. Georgian Med
News 2008, 156, 111.
5. Marx S.J.: Hyperparathyroid and hypoparathyroid
disorders. N. Engl. J Med. 2000, 343, 1863.
6. Himoto Y., Kanzaki S., Nomura H. et al.: Hypothyroidism and hypoparathyroidism in an 11 year old boy
with hemochromatosis secondary to aplastic anemia.
Acta Paediatr. Jpn. 1995, 37, 534.
7. Janssen M.C., Swinkels D.W.: Hereditary haemochromatosis. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.
2009, 23, 171.
8. Kirch W., Höfig M., Ledendecker T., Schmidt-Gayk
H.: Parathyroid hormone and cirrhosis of the liver. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 1990, 71, 1561.
9. Krysiak R., Okopień B.: Niedoczynność nadnerczy.
Wiad Lek, 2012 (w druku).
10. Krysiak R., Okopień B., Bołdys A.: Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe. Przegl. Lek.
2008, 65, 393.
11. Maeda S.S., Fortes E.M., Oliveira U.M. et al.: Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Arq.
Bras. Endocrinol. Metabol. 2006, 50, 664.
12. Mautalen C.A., Kvicala R., Perriard D. et al.: Case
report: hypoparathyroidism and iron storage disease.
Treatment with 25-hydroxy-vitamin D3. Am. J. Med.
Sci. 1978, 276, 363.
13. Mihai R., Farndon J.R.: Parathyroid disease and
calcium metabolism. Br. J. Anaesth. 2000, 85, 29.
14. Pietrangelo A.: Hereditary hemochromatosis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Gastroenterology
2010, 139, 393.
15. Shoback D.: Clinical practice. Hypoparathyroidism.
N. Engl. J. Med. 2008, 359, 391.
37