Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na

Klinika Prawa działająca przy Kolegium Prawa
Zamiejscowego Wydziału Prawa i Administracji
Wyższej Szkoły Prawa i Administracji w Przemyślu
ul . Cegielniana 14
35-310 Rzeszów
Fundacja Uniwersyteckich Poradni Prawnych
ul. Szpitalna 5, lok. 5, 00-031 Warszawa,
tel. (022) 828-91-28, faks (022) 828 91 29
e-mail: [email protected]
Oświadczenie
Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na pokrycie
kosztów profesjonalnej pomocy prawnej i w związku z tym nie korzystam z usług
adwokata, radcy prawnego, doradcy podatkowego.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku, w którym Klinika uzyska
informację o odpłatnym korzystaniu przeze mnie z profesjonalnej pomocy prawnej,
nie będzie kontynuowała obsługi prawnej w danej sprawie.
Jest mi wiadome, że porada prawna udzielana jest przez studenta Kliniki pod
kierunkiem nauczyciela akademickiego Wyższej Szkoły Prawa i Administracji.
Udzielana mi porada prawna ma charakter konsultacyjny. Jej celem jest
wyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności sprawy, z którą zgłosiłem (zgłosiłam)
się po poradę. Decyzję o sposobie rozstrzygnięcia w tej sprawie podejmę osobiście.
Akceptuję zastrzeżenie, że Klinika może w każdej chwili zrezygnować
z wydania opinii.
Odpowiedzialność odszkodowawcza Wyższej Szkoły Prawa i Administracji,
jej pracowników oraz studentów jest ograniczona wyłącznie do umyślnego
wyrządzenia mi szkody majątkowej spowodowanej wydaniem opinii lub jej
brakiem.
Przyjmuję również do wiadomości, że w przypadku powołania studentów lub
pracowników Wyższej Szkoły Prawa i Administracji przez sąd w charakterze
świadka nie obowiązuje ich tajemnica w sprawie, która była przedmiotem
konsultacji. Osoby te będą więc zobowiązane do ujawnienia przed sądem wszystkich
dostępnych im informacji w sprawie mnie dotyczącej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klinikę
Prawa w celach szkoleniowych i statystycznych oraz w związku z udzieloną mi
pomocą prawną.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w przypadku
skierowania sprawy do Rzecznika Praw Obywatelskich. Skierowanie sprawy do
Rzecznika Praw Obywatelskich jest możliwe tylko i wyłącznie na mój wniosek.
Oświadczam,
że
zostałem/łam
powiadomiony/a
o
możliwości
poinformowania Zarząd Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych co do sposobu
udzielonej mi pomocy prawnej.
Strona 1 z 2
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Klinikę Prawa, w tym danych ujawniających pochodzenie rasowe bądź
etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność
wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również dane o stanie zdrowia, kodzie
genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z udzielaną mi
przez studentów pracujących w Klinice Prawa pomocą prawną, jak również
w celach związanych z edukacją studentów.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że złożenie powyższego
oświadczenia jest dobrowolne, administratorem bazy danych jest Wyższa Szkoła
Prawa i Administracji z siedzibą w Przemyślu, zgodnie z art. 24. ust.1 pkt.3 ustawy
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. /tekst jedn. Dz. U. z 2002 r.,
Nr 101, poz. 926 z późn. zm./ (...) mam prawo wglądu do swoich danych oraz do ich
poprawiania, moje dane osobowe nie będą poddawane dalszemu przetwarzaniu
niezgodnemu z celami określonemu w treści oświadczenia (art. 26.ust. 1.pkt. 2
ustawy o ochronie danych osobowych) oraz że moje dane nie będą udostępniane
innym podmiotom.
Zapoznałem/am się z treścią powyższego oświadczenia i wyrażam zgodę na
udzielenie mi porady zgodnie z powyższymi warunkami.
Rzeszów, dnia …………Własnoręczny, czytelny podpis………………………………
Strona 2 z 2