pobierz tutaj

REGULAMIN – WARUNKI UCZESTNICTWA W WYPOCZYNKU
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu w
szczególności dotyczy to zakazu palenia tytoniu, picia napojów
zawierających alkohol, zażywania środków odurzających. W
przypadku poważnego naruszenia regulaminu, uczestnik zostaje
wydalony z placówki wypoczynku na koszt rodziców (opiekunów).
2. Uczestnik zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach,
wycieczkach organizowanych przez kadrę obozu i stosować się do jej
poleceń.
3. Organizator wypoczynku Międzyszkolny Klub Sportowy Piranie oraz
kierownik placówki wypoczynku nie ponoszą odpowiedzialności za
sprzęt elektroniczny (telefony komórkowe, mp3-ki, itp.), rzeczy
wartościowe (w tym pieniądze) oraz rzeczy pozostawione przez
uczestników podczas pobytu.
4. W przypadku stałych schorzeń wymagających systematycznego
zażywania leków – uczestnik obowiązany jest do posiadania
własnych leków.
5. Uczestnik za pośrednictwem rodziców (opiekunów) ponosi
odpowiedzialność materialną za wyrządzone szkody w placówce
pobytu.
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA OBOZU
Międzyszkolny Klub Sportowy Piranie
ul. Sybiraków 11, 59- 300 Lubin
NIP:692-242-07-88
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU.
1. Rodzaj wypoczynku: OBÓZ ZIMOWY
2. Miejsce: HARRACHOV
3. Czas trwania od 20.02.2017 do 26.02.2017 r.
Data……………
II. DANE UCZESTNIKA WYJAZDU
1. Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................
2. Data urodzenia...................................................................................................
3. Adres zamieszkania ...........................................................................................
.....................................................................................tel.......................................
4.
OŚWIADCZENIE
podpis organizatora
Nazwa i adres szkoły .......................................................................................................
.............................................................................................................klasa...............................
Oświadczam, że zapoznałam (em) moje dziecko z ww.
warunkami uczestnictwa.
Swoim podpisem akceptuję zasady obowiązujące w placówce
wypoczynku oraz w trakcie transportu do tejże placówki.
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
.................................................................................................................................
...............................................tel.kontaktowe...............................................................
6. PESEL dziecka ..........................................
7. Zobowiązuję się do uiszczenia odpłatności za pobyt dziecka na placówce
wypoczynku
..................................
data
..................................................
podpis ojca, matki lub opiekuna
........................................
data
..............................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
III. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
VII. INFORMACJA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec.....................,błonica.................................
dur...................... i inne...........................................................................................
1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia):
odra.....................ospa.....................świnka..................szkarlatyna...........................
żółtaczka zakaźna...................choroby reumatyczne............................choroby
nerek......................astma.........................padaczka.....................inne.......................
...................................
data
.....................................................................
podpis pielęgniarki lub rodzica/opiekuna
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (przebyte operacje, urazy,
omdlenia, przewlekłe bóle głowy i brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienia
z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina i inne ……………………….……………..
………………………………………………………..……..) – właściwe podkreślić
IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................
data
.....................................................
podpis wychowawcy
V. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
KOLONII/OBOZIE (dane o zachorowaniach, ewentualnych urazach, leczeniach itp.)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................
data
3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać, np. rodzaj leku, nazwa pokarmu)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Jak znosi jazdę samochodem...............................................................................
5. Czy przyjmuje leki, w jakich dawkach.................................................................
……………………………………………………………………………………….
POTWIERDZAM, ŻE PODAŁEM/AM WSZYSTKIE ZNANE MI
INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI NA SPŁYWIE . W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA I
ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE
SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACYJNE.
..............................................................
podpis pielęgniarki/ lekarza kolonii
VI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWACY O UCZESTNIKU PODCZAS
POBYTU NA KOLNONII/OBOZIE
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
..........................................
data
..............................................................
podpis wychowawcy/ instruktora
......................................
data
...............................................................
podpis rodziców lub prawnych opiekunów