III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka IV

III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka
VI. Informacja pielęgniarki o szczepieniach
(np. na co dziecko jest uczulone, ,jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
(wypełnia pielęgniarka szkolna lub rodzic na podstawie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
Imię i nazwisko dziecka ..............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .......................... błonica .............................. dur .................................
inne ..........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC
W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU
.........................................
data
.................................................................
podpis
VII. Decyzja o kwalifikacji uczestnika
.......................................
data
..................................................................................
podpis ojca, matki lub opiekuna
Postanawia się:
IV. Oświadczenie rodzica/opiekuna o umiejętności pływania wpław
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku ...................................................
Ja niżej podpisany (imię i nazwisko) ..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Urodzony (dzień, miesiąc, rok) ..............................................................................................................................................
oświadczam, że moje dziecko (imię i nazwisko) ......................................................................................................
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ..............................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Urodzone (dzień, miesiąć, rok) ...............................................................................................................................................
posiada / nie posiada* umiejętności pływania wpław
V. Informacje wychowawcy klasy o uczniu
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
.....................................................................................................................................................................................................................
..........................................
data
VIII. Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
Dziecko przebywało ...............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
...............................................................
podpis
forma i adres placówki wypoczynku
od dnia .......................................................... do dnia ..............................................................................
............................ roku.
.....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
.............................................
data
...................................
data
....................................................................
podpis wychowawcy, rodzica lub opiekuna
..............................................................................................
czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku