lek. med. Grzegorz Urbańczyk starszy asystent Klinicznego Oddziału

lek. med. Grzegorz Urbańczyk
starszy asystent
Klinicznego Oddziału Urologicznego
4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
Tytuł pracy doktorskiej:
Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego
wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii.
Promotor:
dr hab. n. med. Tomasz Szydełko, prof. nadzw. UMW
z Klinicznego Oddziału Urologicznego
4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
Recenzenci:
prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta
Klinika Urologii Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
dr hab. n. med.Wojciech Apoznański, prof. nadzw. UMW
Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Wrocław 2014
Przebieg pracy zawodowej
Grzegorz Urbańczyk ur. 16.09.1969 r we Wrocławiu
Ukończył Akademię Medyczną we Wrocławiu w 1994 r. Po uzyskaniu dyplomu lekarza
medycyny rozpoczął pracę w Szpitalu Powiatowym w Miliczu na stanowisku młodszego
asystenta Oddziału Chirurgicznego. W roku 1998 uzyskał I stopień specjalizacji z chirurgii
ogólnej. Tego samego roku, pracując jako asystent Oddziału Chirurgicznego, rozpoczął
specjalizację z urologii w 4 Wojskowym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu. W 2004 r po
zdaniu egzaminów uzyskał tytuł specjalisty urologa, FEBU. Od 2006 roku pracuje na
stanowisku starszego asystenta Klinicznego Oddziału Urologicznego 4 Wojskowego Szpitala
Klinicznego we Wrocławiu. W trakcie pracy zawodowej zdobywał doświadczenie
uczestnicząc w licznych kursach i sympozjach, m.in.: AUA (American Urological
Association), EAU (European Association of Urology) i PTU (Polskie Towarzystwo
Urologiczne)
Dorobek naukowy:
1. The use of polymeric Hem-o-lock clips in laparoscopic radical nephrectomy.
Urbańczyk G, Litarski A, Litarski A, Panek W, Pupka A, Szydełko T.
Polim Med. 2012;42(1):29-33
2. The usefulness of the polymeric "double J" catheter in ureteropelvic junction stenting after
laparoscopic pyeloplasty.
Szydełko T, Urbańczyk G, Litarski A, Panek W, Pupka A.
Polim Med. 2012;42(1):45-8.
3. Laparoscopic Anderson-Hynes procedure as a treatment of ureteropelvic junction
obstruction caused by fibroepithelial polyp.
Szydelko T, Tuchendler T, Litarski A, Urbańczyk G, Apoznański W, Janczak D.
Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2013 Dec;8(4):361-3.
4. Simultaneous laparoscopic adrenalectomy and laparoscopic nephron-sparing surgery - new
experience with port placement.
Panek W, Szydelko T, Lewandowski J, Tuchendler T, Urbańczyk G, Litarski A, Apoznański
W.
Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2013 Dec;8(4):357-60
Przynależność do towarzystw naukowych
- Polskie Towarzystwo Urologiczne
STRESZCZENIE
Wstęp
Rak stercza zajmuje w populacji męskiej czwarte miejsce pod względem zachorowalności i śmiertelności,
stanowiąc w tej grupie 15% wszystkich wykrytych nowotworów. W Polsce wykazano wyraźny wzrost
zachorowalności i śmiertelności z powodu raka stercza. W 1990 roku odnotowano 2273 nowe przypadki,
podczas gdy w 2010 roku było ich już 9528. Szacunki zakładają dalszy wzrost zachorowalności, która w 2025
roku osiągnie poziom ponad 22 tysięcy chorych z nowo rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego. Leczenie
operacyjne raka stercza pozostaje podstawową formą leczenia radykalnego. W chwili obecnej uważane jest za
„złoty standard” m.in. z tego powodu, że inne formy leczenia – np. leczenie hormonalne i chemioterapia – nie
prowadzą do wyleczenia. Coraz częściej prostatektomia radykalna wykonywana jest metodą laparoskopową.
Jako główną zaletę przestawia się małoinwazyjność tego typu procedury. Sposób obrazowania pola
operacyjnego, a co za tym idzie dokładniejsze uwidocznienie struktur anatomicznych, umożliwia precyzyjniejsze
i delikatniejsze przeprowadzenie zabiegu. Prawidłowe odtworzenie ciągłości układu moczowego ma kluczowe
znaczenie, gdyż szczelność zespolenia jest jednym z głównych czynników decydujących o rozwoju
pooperacyjnych powikłań. Najistotniejszymi z nich są: zaciek moczowy, zakażenie związane z koniecznością
długotrwałego utrzymywania cewnika w przypadku nieszczelności zespolenia oraz zwężenie w miejscu
zespolenia. Wydaje się, że jednym z podstawowych czynników decydujących o szczelności połączenia
cewkowo-pęcherzowego może być, oprócz umiejętności operatora, rodzaj użytego szwu. Etap zespolenia
cewkowo-pęcherzowego najczęściej wykonuje się stosując dwie techniki: za pomocą przerywanych szwów
pojedynczych lub szwu ciągłego. Dotychczas nie sformułowano jednak jasnych wytycznych, które pozwalałyby
wybrać jedną z metod zespolenia. Należy podkreślić również, że w większości przypadków decyzja o wyborze
sposobu wykonania tego etapu zabiegu podejmowana jest przez operatora wyłącznie na podstawie jego
osobistych preferencji.
Cel pracy
Celem tej rozprawy jest określenie czy wybór rodzaju szwu (pojedynczego lub ciągłego) podczas wykonywania
zespolenia pęcherzowo-cewkowego w trakcie laparoskopowej prostatektomii ma wpływ na:
1. czas wykonywania zespolenia cewkowo-pęcherzowego,
2. szczelność zespolenia,
3. czas pobytu pacjenta w szpitalu,
4. obecność wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych,
5. stopień trzymania moczu,
6. powstanie zwężenia zespolenia cewkowo-pęcherzowego.
Materiał i metody
Niniejsza praca jest badaniem prospektywnym. Wszyscy pacjenci brani pod uwagę musieli spełniać kryteria
włączenia:
– wiek do 75 roku życia,
– rozpoznany rak stercza ograniczony do narządu – pT1–T2, N0, M0,
– brak stwierdzonych przeciwwskazań do leczenia zabiegowego.
Część pacjentów została wyłączona z uczestnictwa w badaniach na podstawie kryteriów wykluczenia, którymi
były:
– rak stercza w stopniu zaawansowania wyższym niż cT2,
– PSA powyżej 20,0 g/ml,
– przebyta z powodu raka stercza hormonoterapia i / lub radioterapia,
– otyłość – BMI >40,
– objętość stercza przekraczająca 100 ml.
Ostatecznie do udziału w badaniu zakwalifikowano 72 pacjentów. Od każdego z nich uzyskano pisemną zgodę
na udział w badaniu przed rozpoczęciem leczenia. Wszyscy pacjenci zostali przydzieleni losowo do jednej z
dwóch grup:
a) numery nieparzyste– grupa pierwsza, w której do wykonania zespolenia cewkowo-pęcherzowego
wykorzystano szew ciągły
b) numery parzyste– grupa druga, w której do wykonania zespolenia cewkowo-pęcherzowego użyto szwów
pojedynczych.
U wszystkich pacjentów wykonano prostatektomię metodą laparoskopową. W trakcie prowadzonego badania
zebrano następujące dane:
1. Dotyczące zabiegu operacyjnego: warunki anatomiczne stwierdzone przez operatora, napięcie szwu podczas
zespalania cewki z pęcherzem moczowym, czas wykonywania zespolenia i uzyskaną szczelność, czas trwania
prostatektomii, utrata krwi oraz powikłania w trakcie zabiegu.
2. Dotyczące okresu okołooperacyjnego: czas utrzymywania drenażu, ciepłotę ciała, obecność zacieku moczu po
usunięciu cewnika Foleya, wystąpienie powikłań pooperacyjnych, stopień nietrzymania moczu po usunięciu
cewnika Foleya.
3. Dotyczące prowadzonej odległej obserwacji pooperacyjnej pacjenta od momentu usunięcia cewnika Foleya:
badania przepływu cewkowego, badanie per rectum, badanie ultrasonograficzne układu moczowego, wysokość
stężenia PSA, stopień nietrzymania moczu zgodnie z klasyfikacją Stamey’a.
Wyniki
Po uwzględnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia utworzone dla potrzeb badania grupy pacjentów były
porównywalne statystycznie pod względem wieku, stopnia zaawansowania, stopnia Gleason’a, wartości stężenia
PSA i objętości prostaty. Uzyskano w ten sposób grupy statystycznie jednolite. Przeprowadzone analizy
wyników śródoperacyjnych nie wykazały pomiędzy porównywanymi grupami istotnych statystycznie różnic
dotyczących średniego czasu zabiegu, utraconej w trakcie zabiegu krwi, stwierdzonych w trakcie zabiegu
warunków anatomicznych, konieczności zwężenia szyi pęcherza moczowego czy uzyskanej szczelność
zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Jedyna istotna statystycznie różnica, odnosząca się do obserwacji
śródoperacyjnych, dotyczyła czasu wykonywania zespolenia. Dla szwu ciągłego był on istotnie krótszy (p =
0,0275). Powikłania śródoperacyjne i wczesne pooperacyjne obserwowano u 4% operowanych. W jednym
przypadku doszło do uszkodzenia odbytnicy (grupa szwu ciągłego). U jednego chorego obserwowano krwiaka
okolicy operowanej, również w jednym przypadku doszło do zatrzymania moczu po usunięciu cewnika Foleya
(oba przypadki znalazły się w grupie szwu pojedynczego). Powikłania wystąpiły u 2,7% chorych w grupie
pierwszej oraz u 5,5% chorych w grupie drugiej. W okresie okołooperacyjnym nie wykazano pomiędzy grupami
statystycznie istotnych różnic dotyczących czasu utrzymania drenażu, pojawienia się zacieku moczu po
usunięciu cewnika Foleya oraz stopnia nietrzymania moczu. W trakcie odległej obserwacji pooperacyjnej
badano pacjentów pod kątem doszczętności onkologicznej przeprowadzonego zabiegu oraz powstających
ewentualnie zwężeń zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Oceniano również stopień nietrzymana moczu u
pacjentów obu grup. W grupie szwu ciągłego, w przeciwieństwie do grupy szwu pojedynczego, potwierdzono 4
przypadki (5,5%) braku doszczętności onkologicznej zabiegu. Analizując obie grupy pod kątem powstających
zwężeń zespolenia oraz stopnia nietrzymania moczu nie wykazano istotnych statystycznie różnic.
Wnioski
Przeprowadzone prospektywne badanie mające na celu porównanie skuteczności dwóch rodzajów szwów
wykorzystywanych do zespolenia cewki z pęcherzem moczowym podczas laparoskopowej radykalnej
prostatektomii pozwoliło wysunąć następujące wniosku:
1. Czas potrzebny do wykonania zespolenia szwem ciągłym jest znacząco krótszy niż czas zespolenia szwami
pojedynczymi.
2. Oba rodzaje szwów warunkują uzyskanie prawidłowej szczelności śródoperacyjnej wytworzonego zespolenia
cewkowo-pęcherzowego. Wybór rodzaju szwu nie ma wpływu na szczelność zespolenia cewkowopęcherzowego ocenianą cystograficznie po usunięciu z pęcherza cewnika Foleya.
3. Rodzaj zastosowanego szwu nie wpływa na czas pobytu pacjenta w szpitalu.
4. Nie stwierdzono zależności pojawienia się wczesnych lub późnych powikłań pooperacyjnych od rodzaju
zastosowanego szwu.
5. Stopień nietrzymania moczu po usunięciu cewnika Foleya nie zależy od rodzaju użytego szwu.
6. Nie stwierdzono zależności występowania zwężeń zespolenia od rodzaju użytego szw