101 Opieka pooperacyjna Dalsze postępowanie Patofizjologia

101 Opieka pooperacyjna Dalsze postępowanie Patofizjologia

nych. Jeśli założy się zbyt mocno zaciśniętą przewiązkę,
istnieje duże ryzyko wywołania nadciśnienia wrotnego,
które stanowi poważne i często śmiertelne powikłanie po
zabiegu. Pojedynczego zewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-obocznego nie można zamknąć całkowicie
u 68% psów, co oznacza, że zabieg prowadzi tylko do
zmniejszenia (ale nie odcięcia) przepływu krwi przez zespolenie. Wiąże się z tym ryzyko utrwalenia lub nawracania objawów klinicznych PSS. Nawroty objawów klinicznych opisuje się u 32–50% psów z częściowo podwiązanym zewnątrzwątrobowym PSS (w porównaniu z 0–12%
przy całkowitym podwiązaniu zespolenia). Dlatego zaleca się metodę stopniowego zamykania zespolenia zamiast nagłego zamknięcia jego światła. Teoretycznie takie postępowanie daje czas na wykształcenie się naczyń
krwionośnych w układzie wrotnym i przebudowę wątroby w odpowiedzi na zwiększony dopływ krwi do narządu,
zmniejszając równocześnie nasilenie powikłań okołooperacyjnych wynikających z nadciśnienia wrotnego.
Pierścień ameroidowy zastosowany w tym przypadku (ryc. 21.3 i 21.4) to narzędzie powszechnie stosowane do stopniowego zamykania PSS. Powoduje on opóźnione ostre zamknięcie zespolenia w wyniku wywołania
w nim zakrzepicy, a nie stopniowe zmniejszenie przepływu (jak się pierwotnie wydawało). Efekty kliniczne zastosowania pierścienia ameroidowego u psów z pojedynczym zewnątrzwątrobowym PSS są zdecydowanie lepsze
niż u psów z wewnątrzwątrobowym PSS.
Opieka pooperacyjna
Opieka pooperacyjna nad pacjentem polegała na monitorowaniu występowania hipotermii, hipoglikemii, a przede
wszystkim objawów nadciśnienia wrotnego. Wskutek zamknięcia zespolenia dochodzi do wtłoczenia większej objętości krwi do wątroby, co skutkuje otwarciem światła dotychczas zamkniętych naczyń krwionośnych, czego niektóre psy nie tolerują zbyt dobrze. Objawem nadciśnienia
wrotnego jest postępujące gromadzenie się płynu w jamie
otrzewnej. Gdyby wystąpiły objawy nadciśnienia wrotnego, należałoby spróbować leczenia za pomocą dożylnego
podania roztworów koloidów, ale w takich przypadkach
większość pacjentów musi ponownie zostać poddanych
zabiegowi chirurgicznemu w celu poluzowania lub nawet
usunięcia pierścienia ameroidowego.
Leczenie farmakologiczne kontynuowano przez 7 tyg.
po zabiegu. Po osiągnięciu przez kwasy żółciowe prawidłowego stężenia w surowicy (co oznaczało przywrócenie prawidłowej czynności wątroby) zaczęto stopniowo
zwiększać ilość białka w diecie.
Dalsze postępowanie
Pies dobrze przeszedł okres rekonwalescencji po zabiegu,
chociaż przez pierwszych kilka dni był trochę apatyczny.
Trudne lub powolne wybudzanie ze znieczulenia ogól-
Rozdział 21. Zespolenie wrotno-oboczne u psa
WSKAZÓWKI ŻYWIENIOWE DOTYCZĄCEi
DIETY PSÓW PO ZABIEGU ZAMKNIĘCIA
PSS
Zapotrzebowanie dorosłych psów na białko nie
jest zbyt duże (18% suchej masy pokarmu),
dlatego dieta o umiarkowanie zmniejszonej
zawartości białka pokrywa często zapotrzebowanie bytowe. Dieta tego rodzaju może się okazać
szczególnie korzystna dla pacjentów, u których nie
dokonano całkowitego zamknięcia światła
naczynia tworzącego zespolenie.
nego to powszechne zjawisko u zwierząt z upośledzoną
czynnością wątroby.
W badaniu histopatologicznym wycinka wątroby pobranego w czasie zabiegu chirurgicznego stwierdzono
duplikację tętniczek okołowrotnych i przewodów żółciowych z zanikiem płacików wątrobowych, powstawaniem
ziarniniaków tłuszczowych i znacznym, rozsianym zwyrodnieniem tłuszczowym hepatocytów. Zmiany te są typowe dla przebiegu PSS i korelują z zaobserwowanymi
zmianami klinicznymi i obrazem chirurgicznym. Stopień
nasilenia zmian tłumaczył złą kondycję zwierzęcia i obserwowane zaburzenia neurologiczne.
W czasie wizyty kontrolnej po 7 tyg. od zabiegu pies był
ożywiony, a w tym czasie nie wystąpiły epizody wymiotów,
biegunki lub zaburzeń neurologicznych. Parametry hematologiczne i biochemiczne krwi mieściły się w zakresach referencyjnych, a w obrazie ultrasonograficznym potwierdzono
obecność pierścienia ameroidowego w miejscu jego założenia i zamknięcie przepływu przez zespolenie. Nie stwierdzono obecności kamieni moczanowych w pęcherzu moczowym podczas badania ultrasonograficznego. W dalszym
ciągu utrzymano zalecenie podawania diety o zmniejszonej
zawartości białka z dodatkiem białego sera, ale zaprzestano
stosowania laktulozy i ampicyliny.
Patofizjologia
Przewód żylny to naczynie, które w czasie życia płodowego psów transportuje natlenowaną krew z łożyska do
krążenia ogólnego, omijając krążenie wątrobowe. Naczynie to w prawidłowych warunkach zasklepia się w ciągu
1–2 tyg. po urodzeniu. Objawy towarzyszące PSS powstają wówczas, gdy utrzymuje się patologiczna drożność tego naczynia lub powstaje inne połączenie między układem wrotnym a ogólnym krwiobiegiem. Wady wrodzone
polegają zazwyczaj na obecności jednego naczynia, podczas gdy wady nabyte, powstające wtórnie do chorób
wątroby (np. marskości i zwłóknienia), często są mnogie.
Do najczęstszych rodzajów zespoleń należą wewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-czcze i zewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-czcze (ryc. 21.5) lub zespolenia wrotno-nieparzyste.
101