ZAWIADOMIENIE O WYPADKU W DRODZE Z PRACY/DO PRACY

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU W DRODZE Z PRACY/DO PRACY 1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej ………………………………………………..………………………………………………., Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………..……………………………………………………., PESEL:………………………………………………………………………………………….………………………………………………………..., Nr i seria (dowodu osobistego, paszportu):……………………………………………………………………………………………., Adres zamieszkania:………………………………………………………………………………………………………………………………..., …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Jednostka zatrudnienia……………………………………………………………………………………………………………………………, Stanowisko:……………………………………………………………………………………………………………………………………………., 2. INFORMACJE O WYPADKU Data wypadku ................................................................................................................................ W dniu wypadku poszkodowany: a) miał rozpocząć pracę o godz. .................................... b) zakończył pracę o godz. ........................................ Wypadek zdarzył się 1) w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu 3. Czy w sprawie wypadku były podjęte czynności przez odpowiednie organy:………………………………………….. JEŚLI BYŁY PODJĘTE CZYNNOŚCI PRZEZ POLICJĘ NALEŻY DOŁĄCZYĆ KSERO NOTATKI Z MIEJSCA WYPADKU 4. Świadkowie (imię i nazwisko, jednostka zatrudnienia, tel. kontaktowy): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 5. Skutki wypadku…………………………………….…….…………………………………………………………………………………………. Liczba dni zwolnienia lekarskiego……………………………………………. 6. Opis wypadku (czas, miejsce, okoliczności): ……………………………………………………………….………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _________________________________________ Data, podpis osoby poszkodowanej (zgłaszającej) DO INSPEKTORATU BHP NALEŻY DOSTARCZYĆ ZAŚWIADCZENIE O UDZIELENIU POMOCY.