Zlecenie Jednorazowe Nr : SE - Wojewódzka Stacja Sanitarno

WOJEWÓDZKA STACJA SANITARNO - EPIDEMIOLOGICZNA W GDAŃSKU
80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 4
DZIAŁ LABORATORYJNY – LABORATORIUM DIAGNOSTYKI MEDYCZNEJ
PRACOWNIA BAKTERIOLOGII, WIRUSOLOGII I PARAZYTOLOGII
tel. 58-344-73-00 fax 58-345-21-50
e-mail: [email protected], www.wsse.gda.pl
Data sporządzenia
zlecenia:
Strona/ Stron
Zlecenie Jednorazowe ** Nr : SE.L-56.9052.562.
Zlecający badanie**:
pacjent indywidualny,
1/2
. 2014
pieczątka jednostki zlecającej
(adres , telefon, NIP, REGON)
KRS/EWD ………………………….
W przypadku SPÓŁKI CYWILNEJ: Imiona i nazwiska oraz adresy zamieszkania wspólników spółki
………………………………………………………………………………………………………………………….
Dane kontaktowe lekarza (w przypadku badań w kierunku wirusa grypy): ………………………….
Dane pacjenta:
Nazwisko *:
Imię *:
Data urodzenia:
rok
miesiąc
dzień
Kod identyfikacyjny: ……….…………. Płeć: K/M ** PESEL***:……………………..………….
Adres stałego zameldowania (zamieszkania): ………………………….….…...…….……....………
…………………………………………………… Telefon kontaktowy: ……………………..…….
Przyjmowane leki (antybiotyki, chemioterapeutyki, antywirusowe, antygrypowe, inne):
………………………………………………………………………………………………………
(w ciągu ostatnich 7 dni)
Dodatkowe dane:
1. W przypadku badań w kierunku nosicielstwa pałeczek Salmonella, Shigella/zatruć
pokarmowych/schorzeń jelitowych
Kategoria osoby badanej: zdrowy / chory / ozdrowieniec / nosiciel / osoba z otoczenia**
Objawy (w przypadku osoby chorej): gorączka / wymioty / wysypka / biegunka: wodnista, śluzowa,
krwawa, inne** ……………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………… Data wystąpienia: nie dotyczy
2. W przypadku badań w kierunku nosicielstwa Neisseria meningitidis
Miejsce kontaktu z chorym: dom/przedszkole/żłobek/szkoła/ inne ( jakie)** nie dotyczy
Imię i nazwisko osoby chorej: nie dotyczy
Próbka: (wypełnia osoba pobierająca)
Rodzaj: wymaz z gardła, wymazy z nosa**
Data i godzina pobrania: …………………………………….……………………………………….
Osoba pobierająca: osoba badana, inne** …………………………………………………………….
Temperatura przechowywania i transportu** temp. chłodni, temp. pokojowa
Data i godzina przyjęcia: …………………………...………………[wypełnia przedstawiciel laboratorium]
Rodzaj badania (kierunek)
Cena brutto****
Próbka
Wirus grypy typu A (w tym A/H1N1) i B
*
wypełnić literami drukowanymi ** niepotrzebne skreślić/zastosować właściwe
*** w przypadku osoby nie posiadającej nr PESEL – nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
**** nie dotyczy badań wykonanych w ramach nadzoru sanitarnego - zatrucia pokarmowe, ozdrowieńcy, nosiciele, osoby z otoczenia
F_115 Edycja 8
WOJEWÓDZKA STACJA SANITARNO - EPIDEMIOLOGICZNA W GDAŃSKU
80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 4
DZIAŁ LABORATORYJNY – LABORATORIUM DIAGNOSTYKI MEDYCZNEJ
PRACOWNIA BAKTERIOLOGII, WIRUSOLOGII I PARAZYTOLOGII
tel. 58-344-73-00 fax 58-345-21-50
e-mail: [email protected], www.wsse.gda.pl
Data sporządzenia
zlecenia:
Strona/ Stron
Zlecenie Jednorazowe ** Nr : SE.L-56.9052.562.
2/2
. 2014
Metodyki stosowane w Laboratorium Diagnostyki Medycznej, Pracowni Bakteriologii,
Wirusologii i Parazytologii ……………………………………………………….……………..
[wypełnia przedstawiciel laboratorium]
Termin wykonania badania: …………………………………………………………………….
[wypełnia przedstawiciel laboratorium]
Zleceniodawca zobowiązuje się do zapłaty za badanie****: gotówką / przelewem ** (w ciągu 14
dni od daty wystawienia faktury) W przypadku przelewu nr rachunku bankowego WSSE zostanie wskazany na
fakturze.
W przypadku nieterminowej zapłaty Wojewódzka Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna w Gdańsku zastrzega sobie
możliwość naliczenia odsetek ustawowych.
Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawienia faktury bez podpisu .
Sposób odbioru sprawozdania z badania: osobiście, przez osobę z placówki zlecającej badanie,
w uzasadnionych przypadkach pocztą**.
Laboratorium zapewnia poufność badań , nie podaje częściowych wyników badań.
Jeśli uzyskane wyniki wskazywałyby na zagrożenie zdrowia publicznego, powiadomiony zostanie właściwy
Państwowy Powiatowy (Graniczny) Inspektor Sanitarny w .............................................
W ciągu 14 dni od otrzymania sprawozdania z badań klient ma prawo do złożenia reklamacji/skargi.
Zleceniodawca zapoznał się z warunkami świadczenia usługi i z aktualnym wykazem metodyk badań stosowanych
w Pracowni Bakteriologii, Wirusologii i Parazytologii, który jest dostępny w siedzibie laboratorium lub na stronie
internetowej www.wsse.gda.pl.
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………..
.......................................................
podpis przedstawiciela laboratorium
(osoby przyjmującej zlecenie)
…….....................................................
podpis zleceniodawcy lub osoby upoważnionej
czytelnie imię i nazwisko, imienna pieczątka
potwierdzenie zapoznania się z instrukcją
pobierania i sposobu dostarczenia materiału
*
wypełnić literami drukowanymi ** niepotrzebne skreślić/zastosować właściwe
*** w przypadku osoby nie posiadającej nr PESEL – nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
**** nie dotyczy badań wykonanych w ramach nadzoru sanitarnego - zatrucia pokarmowe, ozdrowieńcy, nosiciele, osoby z otoczenia
F_115 Edycja 8