dockarta kwalifikacyjna uczestnika kolonii
download 
Reklamacja Transkrypt
karta kwalifikacyjna uczestnika kolonii
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Organizator: Krakowska Akademia Taekwondo ul. Wiśniowa 8/3 2. Forma placówki wypoczynku. 3. Adres placówki 31-426 Kraków Tel 601443894 Obóz rekreacyjny Ośrodek Wypoczynkowy "STASINDA" 34-530 Bukowina Tatrzańska ul. Karpęciny 5 4. Czas trwania od 14/02/2015 do 21/02/2015 5. Kierownik Obozu Paweł Porębski tel 601 44 38 94 ............................................ .............................................................. (przedstawiciel organizatora) (pieczątka organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………................................................................................. 2. Data urodzenia....................................................................... pesel........................................................................................... 3. Adres zamieszkania................................................................................. telefon...................................................................... 4. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ......................................................................................................................telefon...................................................................... 5. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna /córki w obozie rekreacyjnym organizowanym przez Krakowską Akademię Taekwon-do .............................................. (miejscowość, data) ................................................... (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ UWAGI WYCHOWAWCZE (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ...................................................................................................................................................................................... ................ ...................................................................................................................................................................................... ................ ...................................................................................................................................................................................... ................ ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .............................................. (data) .................................................... (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur .........................., inne .................................................................................................................................................................. .......................................... .......................................................... (podpis pielęgniarki) (data) V. INFORMACJA LEKARZA O ZADLNOŚCI DO UCZESTNICTWA W OBOZIE ................................................ pieczątka przychodni Zaświadcza się, że Kol............................................................................................................... nie posiada przeciwwskazań natury zdrowotnej do wzięcia udziału w obozie zimowym. .............................................................. pieczęć i podpis lekarza VI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ ........................................ ......................................................................... (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
