regulamin i karta uczestnictwa

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: Półkolonie – „Zagadkowe Półkolonie”
2. Organizator wypoczynku: 2bylcy sp. z o.o.
ul. Czarnieckiego 37, 05 – 126 Nieporęt
tel.: 798 033 698
3. Adres wypoczynku:
Farma Smyków Katarzyna Smyk
Willowa 341/1, 05-135 Wieliszew
4. Czas trwania wypoczynku ( można zaznaczyć kilka, każdy turnus podlega
osobnej opłacie za uczestnictwo )
18.07.2016 r. do 22.07.2016 r.
25.07.2016 r. do 29.07.2016 r.
1.08.2016 r. do 5.08.2016 r.
8.08.2016 r. do 12.08.2016 r.
15.08.2016 r. do 19.08.2016 r.
22.08.2016 r. do 26.08.2016 r.
(w przypadku braku wolnych miejsc w wybranym turnusie, będzie
proponowany udział w innym turnusie, w przypadku dostępności miejsc)
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko uczestnika ( dziecka )
………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia oraz PESEL uczestnika ( dziecka )
………………………………………………………………………………………
3. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania uczestnika ( dziecka )
…………………………………………………………………….………..………….
……………....…………………………………………………………………………
5. Adresy zamieszkania lub pobytu rodziców / prawnych opiekunów
…………………………………………………………………………………………
………...............................................................................................................
6. Numery telefonów rodziców lub prawnych opiekunów
…………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………..
7. Nazwa i adres szkoły, nazwisko wychowawcy szkolnego oraz klasa do której
uczęszcza uczestnik
…………………………………………………………………………………………..
..............................................………………………………………………………..
oświadczam, że dziecko jest ubezpieczone od następstw
nieszczęśliwych wypadków w ramach szkolnego ubezpieczenia
grupowego
8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku,
w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności,
niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju
psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak
znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi
aparat ortodontyczny lub okulary)
….........................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
10. Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub
przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec ………….......…… błonica ……..…..…..……… dur ……..…....……...
inne ……………………………………………………………………...……......
11. Oświadczam, że akceptuję zasady i warunki organizacji wypoczynku.
12. Oświadczam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie trwania
wypoczynku
13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i
ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn.
zm.)).
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna prawnego)
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O
ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W
WYPOCZYNKU
Postanawia się
• zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
• odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze
względu: ........................................................................
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał na Półkoloniach pn.: „Zagadkowe Półkolonie”, Farma Smyków
Katarzyna Smyk Willowa 341/1, 05-135 Wieliszew od dnia .............................. do
dnia ....................... 2016 r.
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji.
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU
DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU .
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
................................
(miejscowość, data)
( podpis wychowawcy )
VII. ZGODA NA UDZIELENIE PIERWSZEJ POMOCY I PODANIE LEKÓW
DZIECKU
Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w sytuacji
zagrożenia życia i zdrowia, jak również na podanie leków po konsultacji lekarskiej
bądź telefonicznej z rodzicem/ opiekunem prawnym
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna prawnego)
VIII. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH I UTRWALANIE
WIZERUNKU UCZESTNIKA NA NOŚNIKACH AUDIOWIZUALNYCH
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie zgłoszonych danych
osobowych w bazie danych organizatora. Wiem, że przysługuje mi prawo sprzeciwu,
wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o
ochronie danych osobowych (DZ.U.Nr 133, poz.883 z późn. zm.)
Wyrażam nieodpłatną zgodę na nagrywanie, rozpowszechnianie i udostępnianie
przez Organizatora, wizerunku mojego dziecka z prezentacji w uczestnictwie w
obozie, w tym wypowiedzi, wykonanych w ramach rejestracji audiowizualnej pobytu
obozowego na następujących polach eksploatacji:
1. utrwalanie na jakimkolwiek nośniku audiowizualnym cyfrowym, analogowym i
jakakolwiek techniką,
2. zwielokrotnianie jakąkolwiek z technik, w tym techniką cyfrową, analogową i
drukarską, rozpowszechnianie, w tym w Internecie, na stronie organizatora jak
również na stronie FB organizatora publiczne odtwarzanie i wyświetlanie,
wprowadzanie do pamięci komputera i do sieci multimedialnej, w tym Internet,
3. wszelkie publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do
niego dostęp w miejscu i czasie przez siebie wybranym, w tym wykorzystanie
lub udostępnianie w Internecie, w tym na stronach internetowych Organizatora
4. wykorzystanie w całości lub we fragmentach (w tym stop klatki), dowolnie
wybranych przez Fajne Lekcje w celach promocji
Oświadczam, iż zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również
roszczeń o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych) względem Fajne Lekcje i
autora, z tytułu wykorzystywania poprzez używanie i rozpowszechnianie wizerunku
mojego dziecka, głosu i wypowiedzi na potrzeby wymienione w niniejszym
oświadczeniu.
*zakreślić wybrane pola
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna prawnego)
IX. REGULAMIN UCZESTNICTWA
Wychowawcy na półkoloniach dokładają wszelkich starań by stworzyć dzieciom jak
najlepsze warunki do wypoczynku, umożliwić im aktywne uczestnictwo w
zaplanowanych zajęciach i życiu grupy oraz zorganizować czas wolny w sposób
przyjemny i pożyteczny.
1. Uczestnikiem półkolonii może być dziecko uczęszczające do klasy I, II lub III
szkoły podstawowej.
2. Uczestnik powinien być objęty szkolnym, grupowym ubezpieczeniem NNW.
3. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców od godz. 80.00
do godz. 16.00.
4. Rodzice są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka do placówki i z
powrotem. Dzieci są odbierane z placówki wyłącznie przez osoby wskazane w
oświadczeniu o odbieraniu dziecka z półkolonii.
5. Uczestnicy półkolonii mają prawo do:
a) spokojnego wypoczynku;
b) uczestniczenia we wszystkich zajęciach, wycieczkach i imprezach
organizowanych podczas turnusu;
c) korzystania ze wszystkich urządzeń i sprzętów niezbędnych do
realizacji programu półkolonii;
d) wnoszenia próśb i skarg oraz propozycji zmian w programie turnusu.
6. Uczestnicy mają obowiązek:
a) bezwzględnie podporządkować się poleceniom wychowawców;
b) przestrzegać ramowego harmonogramu dnia;
c) brać udział w realizacji programu półkolonii;
d) zachować higienę osobistą, schludny wygląd i czystość;
e) szanować mienie, pomoce dydaktyczne;
f) szanować cudzą własność, godność osobistą drugiego człowieka i jego
przekonania,
g) zgłaszać
opiekunowi
wszelkie
zauważone
szczególnie zagrażające zdrowiu lub życiu
nieprawidłowości,
h) kulturalnie zachowywać się podczas spożywania posiłków;
i) przestrzegać zasad poruszania się po drogach;
7. Uczestnikom zabrania się:
a) wprowadzania na teren Farmy Smyków psów, kotów i innych zwierząt;
b) drażnienia, krzywdzenia zwierząt, wkładania rąk i wchodzenia poza
ogrodzenie oraz samowolnego uwalniania zwierząt;
c) samowolnego karmienia zwierząt;
d) niszczenia zieleni i zaśmiecania terenu;
e) hałasowania, używania głośno grających urządzeń;
f) wchodzenia za bariery i ogrodzenia, jazdy na rowerze, rolkach,
hulajnogach itp.
g) używania otwartego ognia
h) palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków odurzających,
i) używania telefonów komórkowych podczas zajęć,
j) używania słów uznanych powszechnie za niecenzuralne,
k) spożywania jakichkolwiek produktów, leków, owoców, roślin czy
zwierząt które nie zostały podane przez organizatora
8. Samowolne
oddalanie
się
od
opiekunów,
niesubordynacja,
niezdyscyplinowanie,
niewykonywanie
poleceń
wychowawców,
nieprzestrzeganie regulaminu będzie karane upomnieniem, naganą a w
ostateczności wykluczeniem uczestnika z udziału w półkoloniach.
9. Używanie telefonów komórkowych, jest dopuszczalne wyłącznie w czasie
wskazanym przez wychowawcę. Dla zapewnienia komunikacji z rodzicami
opiekunowie wyznaczą godzinę, w której rodzice będą mogli dzwonić do
dziecka. W każdym czasie rodzice w sprawach bardzo ważnych będą mogli
kontaktować się z opiekunem grupy.
10. Za szkody wyrządzone przez dziecko, materialnie odpowiedzialni się
rodzice lub opiekunowie.
11. Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników.
12. We wszystkich sprawach nie objętych Regulaminem decyduje kierownik
wypoczynku
pn.: „Zagadkowe Półkolonie”.
Z treścią powyższego regulaminu
wiadomości i akceptuję jego treść:
zapoznałam/em
się,
przyjmuję
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna prawnego)
do
X. INFORMACJE DOTYCZACE PŁATNOŚCI
Cena obejmuje całodzienny bilet wstępu do Farmy Smyków, 2 posiłki dziennie,
opłatę za zajęcia oraz opiekę wychowawców
Cena 500 zł + 23% VAT
Zaliczka gwarantująca rezerwację miejsca 200 zł
Pozostała część płatna najpóźniej w dniu rozpoczęcia turnusu
1. Po zapoznaniu się z powyższymi informacjami, wyrażam zgodę na udział
mojego dziecka w półkoloniach pn. „Zagadkowe Półkolonie”. Akceptuję
cenę, kartę zgłoszeniową i program.
2. Płatność gotówką lub przelew na konto wskazane przez organizatora. W
przypadku rezygnacji wpłacone pieniądze nie są zwracane. W przypadku
nie zakwalifikowania uczestnika na pobyt przez organizatora zaliczka
podlega zwrotowi.
3. Informujemy ,że z uzyskanych informacji na rynku istnieje możliwość
ubezpieczenia wyjazdów letnich dla dzieci . Ubezpieczenie takie można
wykupić indywidualnie.
................................
................................
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna prawnego)
PROSIMY O WYDRUKOWANIE I PODPISANIE WSZYSTKICH STRON ORAZ
DOSTARCZENIE ICH DO ORGANIZATORA
KONTAKT DO ORGANIZATORA: Joanna Ossowska Tel 798-033-698