Formularz zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne Serii 007 Quercus

Formularz zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne Serii 007
Quercus Multistrategy Fundusz Inwestycyjny Zamknięty
Niniejszy dokument stanowi zapis na Certyfikaty Inwestycyjne serii 007 o wartości emisyjnej równej Wartości Aktywów Netto Funduszu na Certyfikat Inwestycyjny w Dniu
Wyceny, dokonanym na 7 (siedem) dni przed dniem rozpoczęcia przyjmowania zapisów na Cetyfikaty serii 007, emitowane w liczbie od 5 000 do 500 000 przez QUERCUS
Multistrategy Fundusz Inwestycyjny Zamknięty, na podstawie art. 117 ust. 1 Ustawy o Funduszach Inwestycyjnych z dnia 27 maja 2004 r, oraz Statutu Funduszu, będące
papierami wartościowymi na okaziciela reprezentującymi jednakowe prawa majątkowe, przeznaczone do objęcia w drodze oferty publicznej na warunkach określonych w
Prospekcie Emisyjnym, Statucie i niniejszym formularzu. Pojęcia pisane wieliką literą a niezdefiniowane w niniejszym formularzu mają znaczenie jakie nadają im Prospekt
Emisyjny i Statut Funduszu. Przez pojęcie Dom Maklerski w niniejszym formularzu rozumie się Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom Maklerski, z siedzibą w Warszawie, ul
Grzybowska 78, 00-844, prowadzącą działalność maklerską w ramach wyodrębnionej jednostki organizacyjnej – Biura Maklerskiego
1. Imię i nazwisko Inwestora (nazwa/firma osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej):
2. Miejsce zamieszkania/siedziba:
3. Adres do korespondencji (telefon kontaktowy):
4. Numery identyfikacyjne: seria i numer dowodu osobistego, PESEL lub REGON oraz KRS (lub inny właściwy numer identyfikacyjny):
5. Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:
6. Dane osoby reprezentującej/pełnomocnika Inwestora:
7. Status dewizowy:
8. Cena emisyjna jednego Certyfikatu 1 077,71 zł (słownie: tysiąc siedemdziesiąt siedem zł 71/100)
8. Liczba Certyfikatów Inwestycyjnych objętych zapisem: szt. (słownie: ………………………………………………………….)
10. Kwota wpłaty na Certyfikaty Inwestycyjne, razem z opłatą manipulacyjną: zł
11. Kwota wpłaty na rzecz Funduszu (iloczyn ceny emisyjnej oraz liczby Certyfikatów objętych zapisem):
12. Nazwa, siedziba i adres podmiotu przyjmującego zapis i wpłatę na Certyfikaty Inwestycyjne: Dom Maklerski Raiffeisen Bank Polska ul. Grzybowska 78, 00-844
Warszawa
13. Numer rachunku inwestycyjnego Inwestora, z którego dokonywany jest zapis:
14. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części: Na rachunek pieniężny przy rachunku inwestycyjnym o numerze wskazanym powyżej.
15. Sposób przekazywania Inwestorowi Oświadczeń i zawiadomień związanych z dokonanym zapisem oraz uczestnictwem w Funduszu: Na adres korespondencyjny.
Oświadczenie osoby zapisującej się na Certyfikaty:
Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że:

Zapoznałem/am się z treścią Prospektu Emisyjnego i określonymi w nim warunkami obejmowania i przydziału Certyfikatów, ponadto jest mi znana treść Statutu
QUERCUS Multistrategy Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego oraz akceptuję treść Prospektu Emisyjnego i Statutu;

Zostałem/am poinformowany/a oraz zaakceptowałem/am fakt, iż Certyfikaty mogą zostać mi nieprzydzielone lub przydzielone w mniejszej liczbie, niż objęta
zapisem, zgodnie z §§ 29 – 31 Statutu Quercus Multistrategy Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego i zasadami przydziału Certyfikatów zawartymi w Prospekcie
Emisyjnym;

Mam świadomość, że niedokonanie pełnej wpłaty (w tym Opłaty Dystrybucyjnej) na Certyfikaty w oznaczonym terminie skutkuje nieważnością zapisu na Certyfikaty;

Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że w zakresie dopuszczonym przepisami prawa moje dane osobowe, (których administratorem jest QUERCUS
Multistrategy Fundusz Inwestycyjny Zamknięty z siedzibą w Warszawie, przy ul. Nowy Świat 6/12, 00-400 Warszawa, w którego imieniu działa Quercus Towarzystwo
Funduszy Inwestycyjnych i który może powierzyć do przetwarzania moje dane osobowe Domowi Maklerskiemu Raiffeisen Bank Polska S.A. oraz upoważnić go do
powierzenia przetwarzania moich danych osobowych innym Domom Maklerskim, członkom Konsorcjum Dystrybucyjnego) będą przetwarzane zgodnie z przepisami
Ustawy o Ochronie Danych Osobowych przez podmioty, którym Towarzystwo w imieniu Funduszu zleciło czynności w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestru
osób, które złożyły zapisy i dokonały wpłat na Certyfikaty, przeprowadzenia publicznej subskrypcji, realizacji świadczeń z Certyfikatów, realizacji praw związanych
z posiadaniem Certyfikatów oraz wykonywania przez Fundusz i Towarzystwo obowiązków wynikających z obowiązujących przepisów prawa i Statutu, a także, że
podanie tych danych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 i art. 69 Ustawy o Funduszach Inwestycyjnych i zostałem/am poinformowana o prawach i obowiązkach
wynikające z przepisów Ustawy o Ochronie Danych Osobowych, w tym prawo do wglądu i poprawiania moich danych**;

Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przekazywanie informacji mogących stanowić tajemnicę zawodową zawartych w treści niniejszego zapisu lub
związanych z niniejszym zapisem:

przez Dom Maklerski przyjmujący zapis lub otrzymujący informację zgodnie z pkt (ii) Oferującemu, Towarzystwu i Funduszowi

przez Bank przyjmujący i przekazujący zlecenia przyjmujący zapis Domowi Maklerskiemu, który może przekazać przedmiotowe informacje dalej zgodnie z pkt (i)***

oraz, że upoważniam Dom Maklerski, Oferującego oraz Towarzystwo do otrzymania wskazanych powyżej informacji.

Informacja dla klienta QUERCUS Multistrategy FIZ została mi udostępniona i akceptuję zapisy tego dokumentu
Wyrażam zgodę na dokonanie wszelkich niezbędnych blokad wymaganych przez Prospekt do skutecznego złożenia zapisu na Certyfikaty
.
Dyspozycja Deponowania
Proszę o zdeponowanie przydzielonych Certyfikatów Inwestycyjnych objętych Zapisem na rachunku inwestycyjnym Inwestora, z którego dokonywany jest Zapis.
Złożony Zapis i Dyspozycja Deponowania są NIEODWOŁALNE
**dotyczy tylko osób fizycznych
*** dotyczy tylko przypadku składania zapisu w Banku przyjmującym i przekazującym zlecenia
(data i podpis Inwestora/ każdej osoby działającej w jego imieniu)
(data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis)