KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING) NA CERTYFIKATY
Transkrypt
KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING) NA CERTYFIKATY
KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING) NA CERTYFIKATY INWESTYCYJNE GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego z wydzielonymi subfunduszami DEKLARACJA NABYCIA CERTYFIKATÓW SERII K SUBGO OBLIGACJE1 Niniejszy dokument stanowi deklarację złożenia zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne serii K subfunduszu subGO Obligacje1 wydzielonego w ramach GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego należącego do spółki GO TFI S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.. Emitowane i sprzedawane Certyfikaty są Certyfikatami zwykłymi na okaziciela, o wartości nominalnej 1,115 zł (słownie: jeden złoty 115/1000) każdy, przeznaczonymi do objęcia w drodze oferty publicznej. Emisja Certyfikatów Inwestycyjnych odbywa się na warunkach i zgodnie z zasadami określonymi w Warunkach Emisji, które są jedynym prawnie wiążącym dokumentem, zawierającym informacje o ofercie i Emitencie. Niniejsza deklaracja nie jest wiążąca dla żadnej ze stron i nie stanowi zapisu w rozumieniu Warunków Emisji. Imię i nazwisko Inwestora /Nazwa (firma) Miejsce zamieszkania/ Adres siedziby (kod, miejscowość, ulica, nr mieszkania, domu) Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż powyżej) Status dewizowy (Rezydent / Nierezydent) Seria i numer dokumentu tożsamości Inwestora / Rodzaj i numer dokumentu tożsamości /(dla osoby prawnej numer wpisu w rejestrze przedsiębiorców z wskazaniem sądu rejestrowego) Numer PESEL Inwestora / (dla osoby prawnej) REGON i NIP Nazwa Certyfikatu na rzecz, którego składana jest deklaracja CERTYFIKATY INWESTYCYJNE GO FUND FIZ SERII K ZWIĄZANE Z SUBFUNDUSZEM SUBGO OBLIGACJE1 Telefon kontaktowy Inwestora lub Pełnomocnika/ Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby fizycznej/ prawnej (imię, nazwisko, PESEL, rodzaj i numer dokumentu tożsamości) Liczba Certyfikatów objętych deklaracją (nie mniej niż 197 310 (sto dziewięćdziesiąt siedem tysięcy trzysta dziesięć) Certyfikatów Cena jednostkowa Certyfikatów (w PLN) 1,115 zł (słownie: jeden złoty 115/1000) Łączna wartość środków przeznaczonych na nabycie Certyfikatów (w PLN) Adres poczty elektronicznej lub nr faksu do skierowania zaproszenia do złożenia zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne Nazwa Agenta/Pośrednika NINIEJSZA DEKLARACJA złożenia zapisów na Certyfikaty Inwestycyjne Serii K może być wyłącznie podpisana przez osoby/firmy uprawnione do reprezentowania Inwestora lub upełnomocnione do złożenia deklaracji w imieniu Inwestora lub przez Inwestora Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza Uwaga: w przypadku złożenia więcej niż jednej deklaracji, każda deklaracja będzie traktowana odrębnie. deklaracji ponosi Inwestor. GO TFI S.A. UL. STAWKI 2, 00-193, WARSZAWA TEL.+48 22 860 63 76 FAX +48 22 201 06 12 www.gounited.pl SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO, KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.500.000 PLN KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING) NA CERTYFIKATY INWESTYCYJNE GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego z wydzielonymi subfunduszami Oświadczenie składającego Deklarację Ja niżej podpisany(a) / reprezentujący Spółkę……………………………………………………………………… oświadczam, że jestem zainteresowany nabyciem certyfikatów serii K subfunduszu subGO Obligacje1 wydzielonego w ramach GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego, we wskazanej powyżej liczbie i po wskazanej powyżej wartości oraz że wyrażam chęć zapoznania się z treścią warunków emisji. Oświadczenie Stosownie do art. 7 pkt. 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926, z póź. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GO TFI S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Stawki 2; 00-193 Warszawa w celu informowania mnie o nowych produktach finansowych, konferencjach, spotkaniach i wydarzeniach. Informuję, iż zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz poprawiania tych danych i ich uzupełniania. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych na wskazany adres poczty elektronicznej: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… na temat oferty produktowej GO TFI S.A., z siedzibą w Warszawie 00-193; ul. Stawki 2; Jeśli po otrzymaniu wysłanej przez GO TFI S.A. informacji handlowej nie wyraża Pani/Pan zgody na otrzymywanie dalszej tego typu korespondencji, proszę przesłać swoją rezygnację na adres e-mailowy [email protected] Data i podpis składającego Deklarację Data przyjęcia Deklaracji oraz podpis i pieczęć przyjmującego Deklarację GO TFI S.A. UL. STAWKI 2, 00-193, WARSZAWA TEL.+48 22 860 63 76 FAX +48 22 201 06 12 www.gounited.pl SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO, KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.500.000 PLN