Pobierz

ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH* NA UDZIAŁ DZIECKA
w kursie na młodszego ratownika wodnego podczas obozu szkoleniowego dla członków
Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych w Ośrodku Edukacji Przyrodniczej w Chalinie
w dniach 18-28.08.2014 r.
Uwaga wiek uczestników 12-16 lat. Na zgłoszenia czekamy do 20.03.2014 – decyduje kolejność.
W przypadku dużej liczby chętnych w pierwszej kolejności będą kwalifikowana członkowie MDP z OSP,
które brały udział w tegorocznej edycji EKOFORUM na Targach Edukacyjnych.
A. Wyrażam zgodę na wyjazd i udział mojego dziecka w kursie na młodszego ratownika wodnego
podczas obozu szkoleniowego dla MDP w Ośrodku Edukacji Przyrodniczej w Chalinie w dniach
18-28.08.2014 r. organizowanym przez Oddział Wojewódzki Związku OSP RP Województwa
Wielkopolskiego we współpracy z Zespołem Parków Krajobrazowych Województwa Wielkopolskiego .
1. __________________________
___________________________________
imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna
2. __________________________
*
czytelny podpis
___________________________________
imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna*
czytelny podpis
Wyrażam również zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów
lub operacji w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka.
Oświadczam, że syn/córka*:
umie pływać
B. Informuję, że syn/córka*:
- choruje na przewlekłe choroby:
TAK
NIE1
…………………………………………………………………………………………………..
1
- zażywa na stałe leki
TAK
NIE
…………………………………………………………………………………………………..
*
1
- jest uczulony/a
TAK
NIE
…………………………………………………………………………………………………..
1
- jak znosi jazdę autokarem
DOBRZE
ŹLE
- inne uwagi …………………………………………………………………………..
C. Dane osobowe uczestnika
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania:………………………………………………………………………
3. Telefony: ……………………………………
……………………………………………
domowy rodziców/prawnych opiekunów
komórkowy uczestnika
4. PESEL:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
5. Klasa …………………………………………………
Zobowiązuję się opłacić w terminie do 30.04.2014 r. (po zakwalifikowaniu dziecka) koszt udziału
w obozie, który wynosi 350 zł (brutto). Organizator zapewnia transport z Poznania do Chalina
(18.08.2014) i z Chalina do Poznania (28.08.2014), pobyt w tym kadrę szkoleniową, zakwaterowanie,
wyżywienie, program dodatkowy, ubezpieczenie odbycie kursu oraz podejście do egzaminu. Pozostałe
szczegóły zostaną podane w terminie późniejszym. Organizator zastrzega, że w przypadku zgłoszenia
zbyt małej liczby chętnych obóz nie odbędzie się.
Zgodnie z uregulowaniami prawnymi uczestnik musi posiadać: pisemną zgodę rodzica – opiekuna prawnego
na udział w kursie, zaświadczenie lekarskie lub oświadczenie opiekuna prawnego o braku przeciwskazań
do obycia kursu, uczestnik musi umieć pływać, powinien też posiadać kartę pływacką i powinien być
członkiem WOPR. Karta pływacka i członkostwo w WOPR nie są warunkami obligatoryjnymi. Obligatoryjne
są umiejętności pływackie i odpowiednia kondycja fizyczna.
Prawdziwość i prawidłowość powyższych informacji potwierdzam
………………………………………………………
data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Oświadczenie uczestnika: Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami udziału w obozie:
______________________
data
1
_________________________________
czytelny podpis uczestnika obozu
niepotrzebne skreślić; w przypadku odpowiedzi TAK, wymienić jakie.
1