docDeklaracja Członkowska - Jastrzębski Klub Morsów "Biały Miś"
download 
Reklamacja Transkrypt
Deklaracja Członkowska - Jastrzębski Klub Morsów "Biały Miś"
Deklaracja Członkowska Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Jastrzębskiego Klubu Morsów „Biały Miś”. Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu Klubu. Imię i Nazwisko: ............................................................................................................................... Data Urodzenia: ............................................................................................................................... Adres zamieszkania: ( z kodem pocztowym): .................................................................................................................................................. Miejsce pracy lub nauki: ................................................................................................................................................. Telefon kontaktowy: .............................................................................................................................. Adres email: ................................................................................................................................... Wstępując do klubu oświadczam, iż zdaję sobie sprawę z ryzyka oraz niebezpieczeństwa związanego z kąpielami zimowymi, decyduję się kąpać dobrowolnie i na własną odpowiedzialność oraz nie będę wnosić roszczeń w razie wypadku. ............................................. Przeczytałem i zrozumiałem, co potwierdzam własnoręcznym podpisem Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883). ............................................. ................................................................... Przeczytałem i zrozumiałem, co potwierdzam własnoręcznym podpisem ___________________________________________________________________________ Decyzją Zarządu klubu z dnia …………… JKM „”Biały Miś”. postanawia się przyjąć w poczet Członków Decyzją Zarządu klubu z dnia …………… postanawia się skreślić z w/w listy Członków JKM „”Biały Miś” z powodu: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... .................................... …………………… Podpisy Zarządu Klubu Jastrzębie Zdrój, dnia …………………………
