Wniosek o ocechowanie drewna oraz wydanie świadectwa

Wydział Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Leśnictwa tel.: (082) 562-75-31 (pok. 106)
...............................................................
..............................................., dnia.......................
Imię i Nazwisko
miejscowość
................................................................
adres
................................................................
...............................................................
nr telefonu
Starostwo Powiatowe
w Chełmie
Pl. Niepodległości 1
22-100 Chełm
Wniosek o ocechowanie drewna
oraz wydanie świadectwa legalności pozyskania drewna
Jako właściciel - współwłaściciel -inne:...............................* działek leśnych oznaczonych
w ewidencji gruntów nr, nr:
1.Nr ........... o powierzchni ..........ha, położonych na terenie wsi:..........................................
2.Nr ........... o powierzchni ..........ha, położonych na terenie wsi:..........................................
............................................................................................... .gmina......................................
proszę o wykonanie cechowania drewna /wyłącznie przy pniu/ oraz wydanie świadectwa legalności
pozyskania, dla niżej wymienionych ilości drzew:
-gatunek drzewa .................................... ilość sztuk........................................
-gatunek drzewa .................................... ilość sztuk........................................
Proszę o wcześniejsze wyznaczenie drzew do wyrębu – zgodnie z uproszczonym planem
urządzenia lasu lub decyzją ustalającą zadania dla właściciela lasu-w przypadku braku w/w decyzji,
proszę o jej wydanie*
Jednocześnie oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 par.1 KK,
zgodnie z którym” Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”, że las, którego dotyczy wniosek jest w moim
posiadaniu i nie stanowi współwłasności z udziałem Skarbu Państwa, a realizowane prawo
pozyskania drewna nie jest w żaden sposób ograniczone prawami osób trzecich i interesów tych
osób nie narusza.
......................................................................
(podpis czytelny).