PODANIE O WPISANIE AKTU ZGONU

Zakopane, dnia …………………….
…………………………...……………….
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
nr tel.
………………………..…..……………….
(adres stałego zameldowania w Polsce)
…………………………...……………........
(stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą)
…………………………...………………....
(ostatni adres stałego zameldowania osoby zmarłej w Polsce)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Zakopanem
Uprzejmie proszę o sporządzenie aktu zgonu w polskiej księdze zgonów Urzędu Stanu
Cywilnego w Zakopanem na podstawie załączonego aktu zgonu sporządzonego za granicą
w Urzędzie Stanu Cywilnego w ……………………………………………………...…………
Nazwisko i imię (imiona) zmarłego
data zgonu
miejsce zgonu
nr aktu
………………………………………………………………………………………...…………
Proszę również o uzupełnienie polskiego aktu zgonu brakującymi danymi na
podstawie aktu urodzenia – małżeństwa nr …………………….
W załączeniu przedkładam oryginał odpisu aktu zgonu w języku
………………………… wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski.
Oświadczam(y), że dotychczas w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie
została wpisana treść powyższego aktu.
Zmarła osoba zawarła związek małżeński w USC ………………….. w dniu ….…...…
(zarejestrowany w USC ……………………….………. za nr ………………………….…….)
Do odbioru dokumentów i reprezentowania mnie (nas) w sprawie sporządzenia aktu
zgonu upoważniam(y) ………………………………………. zam. ………………………
…………………………………………………………. posiadającego(ą) dowód osobisty
seria i nr ................................ wydany przez …………………………………………………...
zał. …………..
Podpis: 1. …………………………………….
(Wnioskodawcy)
Zawiadamiam, że uczestnikami niniejszego postępowania są (podać wymienionych
z imienia i nazwiska, miejsca zamieszkania oraz stopnia pokrewieństwa, np. żona, mąż,
dzieci, matka, ojciec, brat, siostra):
1)
...........................................................................................................................................
2)
...........................................................................................................................................
3)
...........................................................................................................................................
4)
...........................................................................................................................................
5)
...........................................................................................................................................
Zakopane, dnia ...........................................
.......................................................
(podpis Wnioskodawcy )
…………………………...……………….
Zakopane, dnia …………………….
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………..…..……………….
nr tel.
(adres stałego zameldowania w Polsce)
…………………………...……………........
(stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą)
…………………………...………………....
(ostatni adres stałego zameldowania osoby zmarłej w Polsce)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Zakopanem
Uprzejmie proszę o sporządzenie aktu zgonu w polskiej księdze zgonów Urzędu Stanu
Cywilnego w Zakopanem na podstawie załączonego aktu zgonu sporządzonego za granicą
w Urzędzie Stanu Cywilnego w ……………………………………………………...…………
Nazwisko i imię (imiona) zmarłego
data zgonu
miejsce zgonu
nr aktu
………………………………………………………………………………………...…………
Proszę o zastosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do
reguł pisowni polskiej.
Ponadto, proszę również o uzupełnienie polskiego aktu zgonu brakującymi danymi na
podstawie załączonego(ych) odpisu(ów) aktu urodzenia – małżeństwa nr …………………….
W załączeniu przedkładam oryginał odpisu aktu zgonu w języku
………………………… wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski.
Oświadczam(y), że dotychczas w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie
została wpisana treść powyższego aktu.
Zmarła osoba zawarła związek małżeński w USC ………………….. w dniu ….…...…
(zarejestrowany w USC ……………………….………. za nr ………………………….…….)
Do odbioru dokumentów i reprezentowania mnie (nas) w sprawie sporządzenia aktu
zgonu upoważniam(y) ………………………………………. zam. ………………………
…………………………………………………………. posiadającego(ą) dowód osobisty
seria i nr ................................ wydany przez …………………………………………………...
zał. …………..
Podpis: 1. …………………………………….
(Wnioskodawcy)
Zawiadamiam, że uczestnikami niniejszego postępowania są (podać wymienionych
z imienia i nazwiska, miejsca zamieszkania oraz stopnia pokrewieństwa, np. żona, mąż,
dzieci, matka, ojciec, brat, siostra):
6)
...........................................................................................................................................
7)
...........................................................................................................................................
8)
...........................................................................................................................................
9)
...........................................................................................................................................
10)
...........................................................................................................................................
Zakopane, dnia ...........................................
.......................................................
(podpis Wnioskodawcy )