protokół kontroli okresowej 5 letniej stanu technicznego budynku

Załącznik nr ………. do umowy ……………
PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ
5 LETNIEJ STANU TECHNICZNEGO BUDYNKU
( OBIEKTU BUDOWLANEGO )
……………………………..……………………
NAZWA OBIEKTU
Ulica:…………………………………
Nr:……...
Miejscowość: 97-200 Tomaszów Maz.
Zdjęcie obiektu:
Tomaszów Maz……………………
1
/data/
PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ
5 LETNIEJ STANU TECHNICZNEGO BUDYNKU
( OBIEKTU BUDOWLANEGO )
położonego w
I.
Tomaszowie Maz.
przy ul.
Zespół dokonujący przeglądu w składzie:
Imię i nazwisko
Zakres posiadanych uprawnień
Nr posiadanych
uprawnień
dokonał zgodnie z art. 62 ust. 1 , pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dziennik
Ustaw z 2006 r. nr 156, poz. 1118 z późn. zm.) w dniu dd/mm/2015r
przeglądu 5-letniego budynku (obiektu budowlanego)1 położonego w Tomaszowie Maz.,
przy ul. ..……………...
II. Przed rozpoczęciem kontroli zapoznano się z:

protokołami z poprzednich kontroli,

protokołami odbioru robót remontowych wykonanych w budynku,

(inne dokumenty, informacje mające znaczenie dla oceny stanu technicznego)
oraz stwierdzono
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……
III. W trakcie kontroli i oceny stanu technicznego elementów budowlanych obiektu ustalono co
następuje:
1.
Zasady oceny kontroli stanu zużycia technicznego elementów:
-
DOBRY
- zużycie: 0-15%
-
ZADAWAJAJĄCY - zużycie: 16-25%
-
ŚREDNI
-
ZŁY
- zużycie: 41-50% (opis usterek)
-
AWARYJNY
- zużycie: ponad > 50% (opis usterek)
- zużycie: 26-40% (opis usterek)
Powyższe zasady zostały określone na podstawie skryptu „Zasady ustalania zużycia technicznego budynków”,
W. Baranowski, WACETOB – PziTB, Warszawa 1994 r, ze zmianami w zakresie uzupełnienia o dokumentację
fotograficzną.
1
niepotrzebne skreślić
2
Ocena stanu technicznego elementów budowlanych:
2.
1.
Fundamenty: stan techniczny -
………………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
2.
Ściany konstrukcyjne: stan techniczny - ……………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
3.
Stropy: stan techniczny - ………………………………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
4.
Schody: stan techniczny - ………………………..……………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
5.
Dach, kominy: stan techniczny - …………………..………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
6.
Pokrycie dachu: stan techniczny - ………….……………………………..…


opis elementu:
opis uszkodzeń:
7.
inne elementy konstrukcyjne: stan techniczny - ………….……………..…
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
8.
Obróbki dekarsko-blacharskie, rynny, rury spustowe: stan techniczny …………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
9.
Okna: stan techniczny - ……………….………..………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
10.
Drzwi: stan techniczny - …….……………….…………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
11.
Podłogi: stan techniczny - ……………….……………….……………………
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
12.
Ściany działowe: stan techniczny - ……………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
13.
Tynki wewnętrzne: stan techniczny - …………………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
3
14.
Elementy ścian zewnętrznych /m.in.: tynki, okładziny, gzymsy, filary, attyki,
loggie/ : stan techniczny - ……………………….……………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
15.
Balkony, balustrady: stan techniczny - ……………………….
……………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
16.
Otoczenie obiektu: stan techniczny - ……….….……………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
17.
Estetyka wewnętrzna: stan techniczny - ……………………………………
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
18.
Estetyka zewnętrzna: stan techniczny - ……………………………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
Maszty. uchwyty, drabiny, urządzenia i instalacje zamocowane do ścian zewnętrznych i
dachu: stan techniczny ……………………………………
/ocena stanu technicznego/
19.
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
20.
Urządzenia stanowiące zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku:………………


opis elementu:
opis uszkodzeń:
21.
Przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku:…………………..……


opis elementu:
opis uszkodzeń:
22.
Urządzenia ochrony środowiska:
/ocena stanu technicznego/
/ocena stanu technicznego/
3) Ocena stanu instalacji i urządzeń ochrony środowiska:
INSTALACJA WODNA:
1.
przyłącze wody: stan techniczny -
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
wodomierze: stan techniczny -
2.
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
zawory odcinające: stan techniczny -
3.
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


4.
opis elementu:
opis uszkodzeń:
instalacja wewnętrzna /m.in.: piony, poziomy, izolacja, pompy, obieg wody
połączenia z siecią wodociągową, zawory, hydrofornia/: stan techniczny ……………………………
4
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
INSTALACJA KANALIZACYJNA
5.
instalacja wewnętrzna: stan techniczny -
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
przyłącza: stan techniczny -
6.
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
studzienki rewizyjne: stan techniczny -
7.
………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
studzienki zewnętrzne: stan techniczny -
8.
……………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
INSTALACJA DESZCZOWA
9.
zewnętrzna: stan techniczny -
………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
studzienki zewnętrzne: stan techniczny -
10.
……………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
INSTALACJA ELEKTRYCZNA
11.
oświetlenie korytarzy i klatek schodowych: stan techniczny - …..………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
lampy zewnętrzne: stan techniczny -
12.
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
tablice licznikowe: stan techniczny -
13.
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
przyłącza: stan techniczny -
14.
………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
piony elektryczne: stan techniczny -
15.
……………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
INSTALACJA TELETECHNICZNA
16.
domofony do drzwi: stan techniczny -
……………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
INSTALACJA ODGROMOWA
5
instalacja odgromowa: stan techniczny -
17.
……………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
INSTALACJA C.O.
18.
węzeł kolektorowy: stan techniczny -
…………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
instalacja c.o. /m.in.: piony, poziomy, izolacja, pompy, zawory, kotły,
odpowietrzenia, aparatura kontrolna i pomiarowa, połączenia z siecią
zewnętrzną, węzeł cieplny, grzejniki/ : stan techniczny - …..……….
19.
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
liczniki ciepła: stan techniczny -
20.
………………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
kotłownie: stan techniczny -
21.
……………………………
/ocena stanu technicznego/


opis elementu:
opis uszkodzeń:
IV. Na podstawie zaleceń z poprzedniej kontroli stwierdzono, iż:
Element, urządzenie,
instalacja
Stopień wykonania
zaleceń
Zalecenia
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
oraz (inne zalecenia, np. zakres robót remontowych i kolejność ich wykonania, metody i środki
użytkowania elementów budynku narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i
niszczące działanie innych czynników):
6. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ,
7. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…..…. ,
V. Na podstawie wyników niniejszej kontroli zaleca się:
Element, urządzenie,
instalacja
Zalecenia
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
oraz (inne zalecenia, np. zakres robót remontowych i kolejności ich wykonania, metody i środki
użytkowania elementów budynku narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i
niszczące działanie innych czynników):
6
6. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ,
7. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ,
VI. Wobec stwierdzenia (uszkodzenia, braki i inne), które mogą spowodować (zagrożenie życia lub
zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia lub środowiska a w szczególności katastrofę budowlaną,
pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznym albo zatrucie gazem),:
1. …………………………………………………………………………………………………
……………………… ,
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………… ,
zaleca się ich usunięcie oraz uzupełnienie braków poprzez:
1. …………………………………………………………………………………………………
……………………………… ,
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………… ,
VII. Inne postanowienia, uwagi, dołączona dokumentacja graficzna wykonana w toku kontroli, itp.
VIII.
Wnioski końcowe **):

obiekt znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne
jego użytkowanie,

obiekt, pomimo konieczności wykonania wyżej wymienionych robót budowlanych, zapewnia
dalsze, bezpieczne użytkowanie,

stan techniczny obiektu jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagrożenie bezpieczeństwa
ludzi i mienia – należy sporządzić ekspertyzę stanu technicznego,

obiekt znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio grożącym
zawaleniem, niezbędny zakaz użytkowania oraz dokonania rozbiórki budynku lub jego części,

obiekt jest użytkowany w sposób zagrażający życiu lub zdrowiu ludzi, środowisku,
bezpieczeństwu mienia, niezbędny zakaz użytkowania.
**) odpowiednie podkreślić
1
…………………………………
2
…………………………………
3
…………………………………
4
…………………………………
(osoby dokonujące kontroli – własnoręczny podpis i pieczątka)
7
IX. Załączniki uszkodzeń w formie fotograficznej:
1
Załącznik nr: ……, dot. uszkodzeń pkt……
1
………………………………
…
2
………………………………
…
3
………………………………
…
4
………………………………
…
(osoby dokonujące kontroli – własnoręczny podpis i pieczątka)
Załączniki do kontroli okresowej obiektu
– Opis uszkodzeń w formie fotograficznej: - Załączniki
– Uprawnienia osoby kontrolującej
– Aktualny wpis do Izby Inżynierów Budownictwa
– Karty mieszkania/lokalu
8