ZUS-EKS Wniosek komornika sądowego o udostępnienie danych

ZUS-EKS
Wniosek komornika sądowego o udostępnienie danych
ze zbiorów Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem
pól.
ZUS nie udostępnia danych jeżeli wniosek nie zawiera informacji określonych w art. 50 ust. 7 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń
społecznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.)
PODMIOT, DO KTÓREGO KIEROWANE JEST ZAPYTANIE
OZNACZENIE ODDZIAŁU ZUS, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:
1. Nazwa Oddziału:
I. DANE WNIOSKODAWCY – KOMORNIKA SĄDOWEGO
2. Nazwisko:
3. Imię:
4. NIP:
5. Sąd Rejonowy:
6. Nazwa kancelarii:
7. Kod pocztowy:
8. Miejscowość:
9. Ulica:
10. Numer domu:
11. Numer lokalu:
12. Adres email:
13. Tel. kontaktowy:
II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO POZYSKANIA DANYCH*
14. Art. 2 ust. 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r. Nr 167, poz. 1191 ze zm.)
15. Art. 2 ust. 5 w związku z ust. 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r. Nr 167,
poz. 1191 ze zm.)
WSKAZANIE PRZEZNACZENIA DLA UDOSTĘPNIANYCH DANYCH:
16. Sygnatura sprawy egzekucyjnej:
17. Tytuł wykonawczy:
III. DANE IDENTYFIKACYJNE DŁUŻNIKA UMOŻLIWIAJĄCE WYSZUKANIE ŻĄDANYCH DANYCH
18.PESEL:
19. NIP:
20. REGON:
21. Nazwisko:
22. Imię pierwsze:
23. Seria i nr dow. os. lub paszportu:
24. Nazwa skrócona:
Adres zamieszkania/siedziby dłużnika
25. Kod pocztowy:
26. Poczta:
27. Gmina/Dzielnica:
28. Miejscowość**:
29. Ulica:
30. Numer domu:
31. Numer lokalu:
IV. ZAKRES ŻĄDANYCH INFORMACJI***
32. Dane identyfikacyjno-ewidencyjne i adresowe dłużnika oraz informacje na temat zgłoszenia do ubezpieczenia
(opłata pojedyncza)
Udzielane informacje:
1.
Dane identyfikacyjne i ewidencyjne dłużnika: PESEL, NIP, REGON, dowód osobisty, paszport, nazwisko i imię, nazwa skrócona, nazwa pełna
2.
Adres zameldowania, zamieszkania, do korespondencji - w przypadku ubezpieczonego; adresy działalności, siedziby, do korespondencji - w
przypadku działalności gospodarczej
3.
Telefony kontaktowe
4.
W przypadku dłużnika opłacającego składki za siebie zgłoszone rachunki bankowe oraz rachunek, z którego dokonano opłaty składek
5.
W przypadku dłużnika będącego płatnikiem składek zgłoszone rachunki bankowe oraz rachunek, z którego dokonano opłaty składek
6.
Rodzaje, tytuły i okresy aktualnych zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych lub zdrowotnego, dane ewidencyjne i adresowe jednego płatnika składek
dłużnika, oraz nazwa skrócona i dane identyfikacyjne pozostałych płatników składek, którzy dokonali tego zgłoszenia
7.
W przypadku braku wyrejestrowania - dane dot. ostatnich raportów rozliczeniowych wszystkich płatników składek dłużnika: miesiąc i rok; nazwa
skrócona płatnika składek; podstawa wymiaru składek
8.
Informacja o zgonie dłużnika
33. Informacje uzupełniające o płatnikach składek dłużnika
(zaznaczenie może spowodować naliczenie zwielokrotnionej opłaty, gdy dłużnik posiada więcej niż jednego płatnika składek)
Udzielane informacje:
1.
Dane ewidencyjne i adresowe wszystkich aktualnych płatników składek dłużnika
34. Świadczenia i zasiłki pobierane przez dłużnika
(informacje udzielane w ramach opłaty pojedynczej)
Udzielane informacje:
1.
Informacje o przyznanym świadczeniu emerytalno-rentowym, rehabilitacyjnym oraz zasiłkach z ubezpieczeń społecznych: rodzaj i okres
przyznanego świadczenia lub zasiłku; kwota brutto przyznanego świadczenia
2.
Rachunek bankowy, na który dokonano ostatniej wypłaty świadczenia
3.
Adres pocztowy, na który wysłano przekaz ostatniego świadczenia
V. OŚWIADCZENIE I PODPIS
Oświadczam, że jestem osobą upoważnioną do uzyskania żądanych we wniosku odpowiedzi, w myśl art. 2 ust. 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach
sądowych dotyczącego udzielania informacji komornikom sądowym przez organy administracji publicznej.
Data
Miejsce na okrągłą pieczęć urzędową komornika sądowego
Podpis
VI. SPOSÓB ODBIORU ODPOWIEDZI
Proszę przesłać pocztą
Odbiorę osobiście
Proszę przesłać w formie elektronicznej
*
Należy przy właściwych punktach 14, 15 oraz w bloku VI (w kwadratach) wpisać „X”
** Nie jest tożsame z nazwą miejscowości, w której znajduje się urząd pocztowy
*** Należy przy właściwych punktach 32, 33, 34 (w kwadratach) wpisać „X”. Nie wolno skreślać podpunktów ani dopisywać ręcznie dodatkowych pytań lub
informacji. Zakres udzielonej informacji odpowiada opisom zawartym w podpunktach