wniosek egzekucyjny

Dnia ………………………………
Komornik Sądowy
Przy Sądzie Rejonowym
w Otwocku
Anna Bachańska
WNIOSEK EGZEKUCYJNY(Km)
Wierzyciel ..............................................................................................................................................
(nazwisko i imię)
zamieszkały............................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Tel, fax, e-mail………………………………………………………………………………………...
Konto bankowe………………………………………………………………………………………...
PESEL………………………………………………….NIP………………………………………….
Właściwy Urząd Skarbowy……………………………………………………………………………
Dłużnik ..................................................................................................................................................
(nazwisko i imię)
urodzony........................................................................ syn(córka) ......................................................
(data i miejsce)
zamieszkały............................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Tel, fax, e-mail………………………………………………………………………………………...
PESEL…………………………NIP…………………………DOW. OSOBISTY...............................
REGON…………………………KRS…………………………
Przedkładam wyrok, protokół, postanowienie Sądu..............................................................................
........................................................w...............................................................z dnia............................
sygnatura akt................................... i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi w celu
wyegzekwowania:
1. należności głównej ….........................................................................................zł.
z zasądzonymi odsetkami od..................................................................... do dnia zapłaty
2. kosztów procesu …............................................................................................. zł.
3. kosztów klauzuli …............................................................................................. zł.
4. …..........................................................................................................................zł.
5. kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku egzekucji
Egzekucję proszę prowadzić według następujących sposobów: z ruchomości, z innych wierzytelności, z
rachunków bankowych, wynagrodzenia za pracę, a zwłaszcza proszę skierować ją do:
- wynagrodzenia dłużnika: *** _______________________________________________________
- ruchomości dłużnika: *** __________________________________________________________
- rachunku bankowego dłużnika: **** __________________________________________________
- innych wierzytelności przypadających od: **** _________________________________________
_________________________________________________________________________________
- innych praw majątkowych: *** ______________________________________________________
- nieruchomości: *** _______________________________________________________________
*** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać "w/g ustaleń komornika"
Informacje o dłużniku: ****
1. posiada samochód (marka, nr rejestracyjny): _______________________________________________________ ,
2. posiada wartościowe ruchomości: __________________________________________________ ,
3. prowadzi działalność gospodarczą: _________________________________________________ ,
4. zatrudniony, świadczeniobiorca: _________________________________________________ ,
5. jest właścicielem działki budowlanej, domu, garażu, mieszkania itp.: _______________________
________________________________________________________________________________
6. posiada udziały w spółkach, spółdzielniach itp.: _______________________________________ ,
7. inne: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
**** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać "nie wiem"
Oświadczam, że zostałem(am) pouczny(a) zgodnie z art.136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o każdej zmianie
miejsca swojego zamieszkania i wiem, że w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mojej osoby
pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Komornika w przypadku
otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem egzekwowanego zadłużenia.
Na wszystkie czynności mające charakter poszukiwania majątku dłużnika przez komornika, wierzyciel
zobowiązany jest uiścić komornikowi opłatę stała w wysokości 2% przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego pod
rygorem nie dokonania wnioskowanej czynności. Zlecenie poszukiwania majątku dłużnika w trybie art. 791(1) kpc nie
musi być wyrażone wprost wystarczy, że wierzyciel złoży wniosek np: o skierowanie zapytania do ZUS, CEPiK, US
lub nie wskaże majątku z którego ma być prowadzona egzekucja.
...............................................
(podpis wierzyciela)