Actaven Materiał edukacyjny dla lekarza Ogólny formularz zgody

Ogólny formularz zgody
Actaven (Isotretinoinum), 10 mg i 20 mg, kapsułki miękkie
Zapobieganie ekspozycji płodu i kobiet w wieku
rozrodczym na izotretynoinę
Formularz ten powinien zostać wypełniony i podpisany przez pacjenta (rodziców lub opiekuna prawnego,
jeśli pacjent jest w wieku poniżej 18 lat), a następnie podpisany przez lekarza przepisującego lek.
Imię i nazwisko pacjenta: _____________________________________________________
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
Przed rozpoczęciem leczenia
Przeczytaj i zaznacz kwadrat przy każdym z poniższych punktów, aby potwierdzić,
że rozumiesz i akceptujesz każdy z nich.
Nie podpisuj tego formularza ani nie przyjmuj leku Actaven,
jeśli nadal masz jakiekolwiek pytania.
Postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza.
…… Przeczytałem(-am) i rozumiem wszystkie dokumenty przekazane mi przez lekarza, w tym Przewodnik
dla pacjenta.
…… Potwierdzam, że wiem, że nie mogę oddawać krwi przez cały okres leczenia, jak również w ciągu jednego
miesiąca po zakończeniu leczenia, ponieważ moja krew podana kobiecie będącej w ciąży mogłaby zaszkodzić jej nienarodzonemu dziecku.
…… Rozumiem, że nigdy nie należy przekazywać leku Actaven innej osobie, a niewykorzystany lub przeterminowany lek należy zwrócić do apteki w celu zniszczenia.
…… Rozumiem, że zostałem(-am) zakwalifikowany(-a) do przyjmowania leku Actaven ponieważ:
podpisałem(-am) ten formularz zgody i jestem świadomy(-a), jakie środki ostrożności muszę stosować.
Potwierdzam, że lekarz prowadzący odpowiedział wyczerpująco na wszystkie moje pytania.
Podpis pacjenta _____________________________________________
Data _________________
Podpis rodziców lub opiekuna prawnego, jeśli pacjent jest w wieku poniżej 18 lat
Data _________________
Wyjaśniłem(-am) pacjentowi konieczność leczenia z zastosowaniem leku Actaven, jak również ryzyko związane
z podjęciem leczenia.
Podpis lekarza ______________________________________________
Data _________________
2014-RMP-IZO-07
_________________________________________________________